Pathology · A/26

ショック（循環不全）

Causes and types of shock

タグ: Mechanism / 機序High-yield / ポイント

🧠 全体像：ショックは原因（心拍出量低下・循環血液量低下・血管拡張）を問わず「組織低灌流tissue hypoperfusion組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流）」という共通の終着点に至る症候群で、早期は代償機構counteract mechanism代償機構（counteract mechanism）counteract mechanism（代償機構）で可逆的だが、進行すると乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）を介して自己増幅的に不可逆的な細胞傷害へと悪化する。

定義

ショック ＝生命を脅かす全身的な低灌流 → 組織への酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）が不十分となる。心拍出量の低下、循環血液量の低下、または末梢血管拡張peripheral vasodilation末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張）による。
結果：重度の低血圧、全身の組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素）、多臓器機能障害。強い交感神経活動 → 毛細血管うっ滞、細胞の低酸素、アシドーシス。
早期＝可逆的傷害、後期＝不可逆的壊死 → 死。

ショックの種類

型	機序	例
心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）	ポンプ不全pump failureポンプ不全（pump failure）pump failure（ポンプ不全）・心拍出量低下	心筋梗塞、不整脈、心筋炎、心筋症。流出（肺塞栓）／充満（心タンポナーデ）の障害
循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）	有効循環量effective circulating volume有効循環量（effective circulating volume）effective circulating volume（有効循環量）の低下	出血、熱傷、嘔吐・下痢、DKA/DI
アナフィラキシー	I型→ ヒスタミン → 血管拡張＋透過性亢進	アレルゲン・薬物への曝露
神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）	血管緊張の喪失	脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）（血管拡張＋徐脈）
敗血症性	感染による内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）	グラム陰性菌の内毒素（LPS／lipid A）

敗血症性ショックの発生機序

PAMPs → Toll様受容体 → サイトカインストームcytokine stormサイトカインストーム（cytokine storm）cytokine storm（サイトカインストーム）（IL-1、TNF、プロスタグランジン、ROS、PAF）→ 内皮の活性化・傷害：
- 凝固促進 → DIC、血管拡張 → 低灌流、透過性亢進 → 浮腫。
代謝： インスリン低下・抵抗性増大 → 高血糖 → 好中球機能の障害。糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）枯渇 → 副腎不全。
結果： 多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） — 腎（急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）、髄質の低酸素）、肺（ARDS・びまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage (DAD)びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)）diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害））、副腎の脂質枯渇、消化管粘膜の出血・壊死。

ショックの病期

非進行性（可逆的）： 代償性のRAAS、カテコラミンcatecholamineカテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン）、ADH、交感神経反射 → 頻脈、血管収縮、体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）。重要臓器は灌流される。
進行性： 広範な低酸素 → 嫌気性解糖anaerobic glycolysis嫌気性解糖（anaerobic glycolysis）anaerobic glycolysis（嫌気性解糖） → 乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス） → 細動脈の拡張、血液のうっ滞、心拍出量のさらなる低下。
不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）： リソソーム酵素の漏出、虚血腸管 → 内毒素血症Endotoxemia内毒素血症（Endotoxemia）Endotoxemia（内毒素血症）、急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）による腎不全 → 死。

flowchart TD
    A["非進行性（可逆的）<br>代償性のRAAS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catecholamine'>カテコラミン</span>"] --> B["進行性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic glycolysis'>嫌気性解糖</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactic acidosis'>乳酸アシドーシス</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Irreversibility'>不可逆性</span><br>リソソーム酵素漏出・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute tubular necrosis, ATN'>急性尿細管壊死</span>"]
    C --> D["死"]

💡 ポイント： 心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）・閉塞性 → 心拍出量低下＋末梢血管抵抗peripheral vascular resistance末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）上昇（冷たく湿った皮膚）、分布性（敗血症・アナフィラキシー・神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性））→ SVR低下（早期は温かい）。敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）＝ TLR駆動のサイトカインストームcytokine stormサイトカインストーム（cytokine storm）cytokine storm（サイトカインストーム） → DIC＋ARDS＋ATN。病期：非進行性 → 進行性 → 不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）。

まとめ

ショックは全身的な組織低灌流tissue hypoperfusion組織低灌流（tissue hypoperfusion）tissue hypoperfusion（組織低灌流）で、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）・閉塞性と、分布性（アナフィラキシー・神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）・敗血症性）に分類される。
心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）・閉塞性は末梢血管抵抗peripheral vascular resistance末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）上昇（冷たく湿った皮膚）、分布性は末梢血管抵抗peripheral vascular resistance末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）低下（早期は温かい）を呈する。
敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）はPAMPs→TLR→サイトカインストームcytokine stormサイトカインストーム（cytokine storm）cytokine storm（サイトカインストーム）による内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）が起点で、DIC・ARDS・急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）を来す。
病期は非進行性（代償性・可逆的）→進行性（乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス））→不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）（リソソーム酵素漏出・臓器不全）と進行する。