外陰・膣の疾患

🧠 全体像：外陰・腟の病変は「感染性か非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）か」、そして扁平上皮癌では「HPV関連か非HPV関連か」という2つの対比軸で整理すると崩れにくい。HPV関連は若く進行が緩やかで予後良好、非HPV関連（硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）から）は高齢で進行しやすく予後不良という対比が繰り返し現れる。

外陰 — 外陰炎

定義

• 女性外性器（陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）、陰核Clitoris陰核（Clitoris）Clitoris（陰核）、腟前庭vaginal vestibule腟前庭（vaginal vestibule）vaginal vestibule（腟前庭））の炎症。

A）接触皮膚炎

• 外因性の原因への反応性炎症。
• 接触刺激性：石鹸、洗剤detergent洗剤（detergent）detergent（洗剤）、消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）。
• 接触アレルギー性：クリームcreamクリーム（cream）cream（クリーム）、香水。
• 外陰掻痒の最多原因。

B）細菌感染

• 淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）（N. gonorrhoeae）— 腟を除く婦人科系全体を侵す（腟炎vaginitis腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎）は小児のみ）、不妊を来す。
• 梅毒（T. pallidum）— 一次性下疳primary chancre一次性下疳（primary chancre）primary chancre（一次性下疳）、二次性扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ）。

C）ウイルス感染

• ヘルペス（若年女性のHSV-2）— 性感染症、陰唇Labia陰唇（Labia）Labia（陰唇）の丘疹 → 水疱 → 潰瘍。
• 尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ）（HPV 6/11）。

D）真菌

• カンジダ症（Candida albicans）— 外陰腟炎vulvovaginitis外陰腟炎（vulvovaginitis）vulvovaginitis（外陰腟炎）、白い斑＋帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）（濃い白〜黄色の分泌物）＋掻痒。

非腫瘍性上皮疾患

• 外陰粘膜：萎縮性の菲薄化または過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）の肥厚。
• 肉眼：白い脱色素depigmentation脱色素（depigmentation）depigmentation（脱色素）病変 → 白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）。

A）硬化性苔癬

• 慢性刺激（掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬））の結果。
• 表皮の菲薄化＋真皮線維化＋真皮炎症。
• 時間とともに融合する平滑な白色局面・丘疹。
• 閉経後女性、自己免疫性。
• 非HPV環境での扁平上皮癌リスク増加。

B）慢性単純性苔癬

• 炎症性皮膚疾患の終末段階。
• 表皮肥厚acanthosis表皮肥厚（acanthosis）acanthosis（表皮肥厚）＋角質増殖Hyperkeratosis角質増殖（Hyperkeratosis）Hyperkeratosis（角質増殖）＋顆粒層granular layer顆粒層（granular layer）granular layer（顆粒層）の拡大。
• 臨床：白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）。
• 初経menarche初経（menarche）menarche（初経）前＋閉経後に最多。
• 萎縮＋硬化 → 腟口の狭窄。
• 扁平上皮癌が生じうる。

外陰腫瘍

A）Bartholin腺嚢胞

• Bartholin腺は腟を潤滑する粘液を分泌。
• 導管閉塞（しばしば淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）や急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）後）→ 液体充満嚢胞 → 膿瘍。
• 有痛性、しばしば40歳以上の女性。
• 高齢女性では腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌）のリスクから切除。

B）コンジローマ

• 肛門性器の疣贅、湿潤な外陰環境で大きくなる。
• 原因：低リスクHPV（HPV 6/11）。
• 2つの型：
  • 扁平コンジローマcondyloma latum扁平コンジローマ（condyloma latum）condyloma latum（扁平コンジローマ） — 二期梅毒、平坦でわずかに隆起。
  • 尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） — 性感染症、乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）、組織像：コイロサイトkoilocyteコイロサイト（koilocyte）koilocyte（コイロサイト）＋角質増殖Hyperkeratosis角質増殖（Hyperkeratosis）Hyperkeratosis（角質増殖）＋線維血管性Fibrovascular線維血管性（Fibrovascular）Fibrovascular（線維血管性）の芯。
• 前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）ではない（低リスクHPV）が、VIN1・子宮頸部病変cervical lesion子宮頸部病変（cervical lesion）cervical lesion（子宮頸部病変）と共存しうる。

C）外陰扁平上皮癌（外陰癌の90%）

• 平均年齢60〜74歳。
• 2つの経路：

D）乳房外Paget病

• 上皮内型の癌（乳房Paget病に相当）。
• 一次性：皮膚由来、浸潤成分を伴うことも。
• 二次性：背景の肛門・直腸・膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）から。
• 粘液（腺）細胞の表皮内増殖。
• 臨床：赤くて鱗屑・痂皮を伴う局面。
• 境界不明瞭 → 頻回の再発。

腟

• 原発疾患の部位となることは稀、通常は隣接癌・感染により二次的に侵される。

腟炎（感染性の原因）

• 帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）（白〜黄色の分泌物）を生じる。
• しばしば正常細菌叢normal flora正常細菌叢（normal flora）normal flora（正常細菌叢）が免疫不全・抗菌薬・HIVで病原性を帯びる。

腟腫瘍

A）腟上皮内腫瘍vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN腟上皮内腫瘍（vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN）vaginal intraepithelial neoplasia, VaIN（腟上皮内腫瘍）＋SCC

• 極めて稀、通常60歳超。
• VAINはHPV関連の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）。
• 腟の浸潤性SCC ＝ 50%超がHPV関連。

B）腟淡明細胞腺癌vaginal clear cell adenocarcinoma腟淡明細胞腺癌（vaginal clear cell adenocarcinoma）vaginal clear cell adenocarcinoma（腟淡明細胞腺癌）

• 若年女性、10代後半〜20代前半。
• 古典的関連：妊娠中の母体ジエチルスチルベストロールmaternal diethylstilbestrol (DES)母体ジエチルスチルベストロール（maternal diethylstilbestrol (DES)）maternal diethylstilbestrol (DES)（母体ジエチルスチルベストロール）曝露。
• 時に30〜40歳代で発症。
• 約1/3が子宮頸部に生じる。
• 前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）腟アデノーシス — 小さな腺・微小嚢胞microcyst微小嚢胞（microcyst）microcyst（微小嚢胞）状の封入、腟粘膜の赤い顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）巣から生じる。

💡 ポイント： 外陰炎vulvitis外陰炎（vulvitis）vulvitis（外陰炎）：接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）（掻痒の第1位）、淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）、HSV-2潰瘍、カンジダ症（外陰腟炎vulvovaginitis外陰腟炎（vulvovaginitis）vulvovaginitis（外陰腟炎）＋帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下））。非腫瘍性上皮疾患non-neoplastic epithelial disorders非腫瘍性上皮疾患（non-neoplastic epithelial disorders）non-neoplastic epithelial disorders（非腫瘍性上皮疾患）：硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）（表皮菲薄＋自己免疫＋閉経後 → SCCリスク増加）と慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）（表皮肥厚acanthosis表皮肥厚（acanthosis）acanthosis（表皮肥厚）＋角質増殖Hyperkeratosis角質増殖（Hyperkeratosis）Hyperkeratosis（角質増殖））。Bartholin嚢胞 ＝ 淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）後の導管閉塞。尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） ＝ HPV 6/11＋コイロサイトkoilocyteコイロサイト（koilocyte）koilocyte（コイロサイト）。外陰SCC：HPV関連（より若い、HPV-16、VIN、予後良好）と非HPV（高齢、硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）、不良）。腟淡明細胞腺癌vaginal clear cell adenocarcinoma腟淡明細胞腺癌（vaginal clear cell adenocarcinoma）vaginal clear cell adenocarcinoma（腟淡明細胞腺癌） ＝ 子宮内DES曝露、前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ＝ 腟アデノーシス。トリコモナスT. vaginalisトリコモナス（T. vaginalis）T. vaginalis（トリコモナス） ＝ イチゴ状子宮頸部＋灰緑色分泌物。

まとめ

• 外陰炎vulvitis外陰炎（vulvitis）vulvitis（外陰炎）の最多原因は接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）で、細菌性（淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）・梅毒）、ウイルス性（HSV-2、HPV尖圭コンジローマcondyloma acuminatum尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ））、真菌性（カンジダ外陰腟炎vulvovaginal candidiasisカンジダ外陰腟炎（vulvovaginal candidiasis）vulvovaginal candidiasis（カンジダ外陰腟炎））も鑑別に挙がる。
• 硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）（閉経後、自己免疫性、非HPV性SCCのリスク）と慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）（表皮肥厚acanthosis表皮肥厚（acanthosis）acanthosis（表皮肥厚）、初経menarche初経（menarche）menarche（初経）前・閉経後）はいずれも白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）として現れる非腫瘍性上皮疾患non-neoplastic epithelial disorders非腫瘍性上皮疾患（non-neoplastic epithelial disorders）non-neoplastic epithelial disorders（非腫瘍性上皮疾患）である。
• 外陰扁平上皮癌vulvar squamous cell carcinoma外陰扁平上皮癌（vulvar squamous cell carcinoma）vulvar squamous cell carcinoma（外陰扁平上皮癌）はHPV関連（若年、HPV-16、VIN前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）、予後良好）と非HPV関連（高齢、硬化性苔癬lichen sclerosus硬化性苔癬（lichen sclerosus）lichen sclerosus（硬化性苔癬）から、予後不良）の2経路に分かれる。
• Bartholin腺嚢胞は導管閉塞（しばしば淋病gonorrhea淋病（gonorrhea）gonorrhea（淋病）後）による有痛性嚢胞で、高齢女性では腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌）のリスクから切除する。
• 腟の疾患は原発性より隣接臓器からの二次性が多く、腟腫瘍Vaginal Tumors腟腫瘍（Vaginal Tumors）Vaginal Tumors（腟腫瘍）では腟淡明細胞腺癌vaginal clear cell adenocarcinoma腟淡明細胞腺癌（vaginal clear cell adenocarcinoma）vaginal clear cell adenocarcinoma（腟淡明細胞腺癌）（母体ジエチルスチルベストロールmaternal diethylstilbestrol (DES)母体ジエチルスチルベストロール（maternal diethylstilbestrol (DES)）maternal diethylstilbestrol (DES)（母体ジエチルスチルベストロール）曝露と関連）が特徴的である。
• 腟炎vaginitis腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎）の主な原因はカンジダ（白いカッテージチーズ様分泌物）、トリコモナスT. vaginalisトリコモナス（T. vaginalis）T. vaginalis（トリコモナス）（イチゴ状子宮頸部）、Gardnerella（clue cells）である。