新生児循環適応障害

🧠 出生時には肺胞開通で肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） が低下し、臍帯遮断で体血管抵抗が上昇する。この移行が失敗すると、肺高血圧、胎児循環遺残、動脈管依存性ductal-dependent 動脈管依存性（ductal-dependent）ductal-dependent（動脈管依存性） 心疾患が低酸素・ショックとして現れる。低酸素新生児では肺疾患と先天性心疾患 congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） を並行評価する。

正常な移行

flowchart TD
    A["肺胞開通・酸素化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular resistance'>肺血管抵抗</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary blood flow'>肺血流</span>増加"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left atrial pressure'>左房圧</span>上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foramen ovale'>卵円孔</span>の機能的閉鎖"]
    E["臍帯遮断"] --> F["体血管抵抗上昇・胎盤血流消失"]
    F --> G["プロスタグランジン低下"]
    G --> H["動脈管収縮"]

胎児では動脈管、卵円孔foramen ovale卵円孔（foramen ovale）foramen ovale（卵円孔）、静脈管ductus venosus 静脈管（ductus venosus）ductus venosus（静脈管） が肺・肝を迂回する。出生後は肺血流 pulmonary blood flow 肺血流（pulmonary blood flow） pulmonary blood flow（肺血流） と左房圧 left atrial pressure 左房圧（left atrial pressure） left atrial pressure（左房圧） が増え、胎児シャントが機能的に閉じる。臨床状態が許せば遅延臍帯結紮 delayed cord clamping 遅延臍帯結紮（delayed cord clamping） delayed cord clamping（遅延臍帯結紮） は胎盤輸血と循環移行を支える。

新生児遷延性肺高血圧症

新生児遷延性肺高血圧症persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN 新生児遷延性肺高血圧症（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN）persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN（新生児遷延性肺高血圧症） は、肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） が十分に低下せず、動脈管・卵円孔foramen ovale 卵円孔（foramen ovale）foramen ovale（卵円孔） を介する右左シャント right-to-left shunt 右左シャント（right-to-left shunt） right-to-left shunt（右左シャント） が持続する状態である。

過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） によるアルカローシスや不必要な高酸素をルーチンに目標としない。

💡 在胎34週以降で低酸素性呼吸不全 hypoxemic respiratory failure低酸素性呼吸不全（hypoxemic respiratory failure） hypoxemic respiratory failure（低酸素性呼吸不全）・肺高血圧を伴う新生児248例の多施設無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、吸入NOはECMO導入率を対照群64%から38%へ有意に減らし、慢性肺疾患chronic lung disease 慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患） の発生も減らしたが、30日死亡率には有意差がなかった。¹

動脈管開存と卵円孔開存

早産児の動脈管閉鎖 ductus arteriosus closure 動脈管閉鎖（ductus arteriosus closure） ductus arteriosus closure（動脈管閉鎖） は、出生後の酸素分圧 partial pressure of oxygen 酸素分圧（partial pressure of oxygen） partial pressure of oxygen（酸素分圧） 上昇、血管拡張性vasodilatory 血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性） メディエーターの低下、収縮因子、イオンチャネル、動脈管壁の構造的成熟などが関わる多因子過程である。²

💡 早産児の動脈管開存 patent ductus arteriosus (PDA) 動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)） patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存） に無治療（保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理））と薬物・外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） のどちらを選ぶべきかは議論が続く。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 4件・720例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では両者に死亡・合併症の有意差がなかった一方、コホート研究cohort study コホート研究（cohort study）cohort study（コホート研究） 12件・41,804例では保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） 群で死亡が多いが気管支肺異形成 bronchopulmonary dysplasia, BPD気管支肺異形成（bronchopulmonary dysplasia, BPD） bronchopulmonary dysplasia, BPD（気管支肺異形成）・壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）・脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）・未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP 未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症） は少ないという相反する関連が報告されており、質の高いエビデンスは不足している。³

動脈管依存性心疾患

大血管転位transposition of the great arteries (TGA)大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)）transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位）、肺動脈閉鎖pulmonary atresia肺動脈閉鎖（pulmonary atresia）pulmonary atresia（肺動脈閉鎖）、重症大動脈縮窄 coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta） coarctation of the aorta（大動脈縮窄）、左心低形成症候群hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS）hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） などは、動脈管閉鎖ductus arteriosus closure 動脈管閉鎖（ductus arteriosus closure）ductus arteriosus closure（動脈管閉鎖） に伴い急速にチアノーゼまたはショックを呈する。

• 哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、頻呼吸、灰白色、弱い大腿動脈拍動 femoral pulse大腿動脈拍動（femoral pulse） femoral pulse（大腿動脈拍動）、代謝性アシドーシス、肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） を見逃さない。
• 新生児パルスオキシメトリー pulse oximetry パルスオキシメトリー（pulse oximetry） pulse oximetry（パルスオキシメトリー） スクリーニング（生後24時間以降、右手と片足のSpO₂を測定）は、13試験・229,421例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で感度76.5%・特異度99.9%と報告されており、身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） や胎児超音波 fetal ultrasonography 胎児超音波（fetal ultrasonography） fetal ultrasonography（胎児超音波） を補完するが、単独ですべての動脈管依存性 ductal-dependent 動脈管依存性（ductal-dependent） ductal-dependent（動脈管依存性） 心疾患を検出できるわけではない。⁴
• 疑えば心エコーと小児循環器相談を急ぎ、プロスタグランジンE₁で動脈管を維持する（ランダム化比較試験randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験） は無く、観察研究に基づく標準治療）。無呼吸、低血圧、発熱などを監視する。⁵⁶
• 低酸素血症に酸素を投与しつつ、過度の肺血流 pulmonary blood flow 肺血流（pulmonary blood flow） pulmonary blood flow（肺血流） 増加が体循環を悪化させる病態では専門的に換気・酸素目標を調整する。

新生児不整脈

期外収縮premature contraction 期外収縮（premature contraction）premature contraction（期外収縮） は良性のことが多いが、上室頻拍supraventricular tachycardia (SVT)上室頻拍（supraventricular tachycardia (SVT)）supraventricular tachycardia (SVT)（上室頻拍）、完全房室ブロック、心室性不整脈は哺乳不良 poor feeding哺乳不良（poor feeding） poor feeding（哺乳不良）、頻呼吸、心不全、ショックを起こす。心電図でリズムとQRS幅を確認し、電解質、低酸素、薬物、構造心疾患を評価する。不安定な頻拍は同期電気ショック synchronized cardioversion同期電気ショック（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期電気ショック）、安定した規則的狭QRS頻拍は迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）・アデノシンなどを新生児救命プロトコルに従って行う。

まとめ

• 出生時は肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） 低下と体血管抵抗上昇が同時に進む。
• PPHNは右左シャント right-to-left shunt 右左シャント（right-to-left shunt） right-to-left shunt（右左シャント） を伴う肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） 高値で、心エコーが診断の中心である。
• 動脈管閉鎖ductus arteriosus closure 動脈管閉鎖（ductus arteriosus closure）ductus arteriosus closure（動脈管閉鎖） に伴うチアノーゼ・ショックでは動脈管依存性 ductal-dependent 動脈管依存性（ductal-dependent） ductal-dependent（動脈管依存性） 心疾患を疑いPGE₁を開始する。
• PFOは多くが生理的で、単独では治療しない。