小児の耳疾患

🧠 全体像：小児の中耳炎は、急性症状acute symptoms急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状）と鼓膜膨隆を伴う急性中耳炎acute otitis media, AOM急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎）（acute otitis media：AOM）と、急性感染所見なしに中耳貯留液Middle-ear effusion中耳貯留液（Middle-ear effusion）Middle-ear effusion（中耳貯留液）を認める滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎）（otitis media with effusion：OME）を区別する。OMEに抗菌薬や鼻閉薬をルーチン使用せず、AOMは重症度・年齢・両側性・追跡可能性で抗菌薬と経過観察を選ぶ。耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠）圧痛と外耳道炎otitis externa外耳道炎（otitis externa）otitis externa（外耳道炎）症は外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）を示唆する。

病変部位で整理する

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otalgia'>耳痛</span>・難聴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otorrhea'>耳漏</span>"] --> B{"外耳道に炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tragus'>耳珠</span>圧痛"}
    B -->|"あり"| C["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otitis externa'>外耳炎</span>"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Middle-ear effusion'>中耳貯留液</span>"}
    D -->|"なし"| E["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='otalgia'>耳痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span>を評価"]
    D -->|"あり＋鼓膜膨隆/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute symptoms'>急性症状</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AOM'>急性中耳炎</span>"]
    D -->|"あり＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='OME'>滲出性中耳炎</span>"]

滲出性中耳炎

耳管機能障害eustachian tube dysfunction耳管機能障害（eustachian tube dysfunction）eustachian tube dysfunction（耳管機能障害）により中耳が陰圧となり、非膿性の漿液性/粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）貯留液effusion貯留液（effusion）effusion（貯留液）を生じる。上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）後、咽頭扁桃pharyngeal tonsil咽頭扁桃（pharyngeal tonsil）pharyngeal tonsil（咽頭扁桃）肥大、口蓋裂cleft palate口蓋裂（cleft palate）cleft palate（口蓋裂）、Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）などで多い。通常は発熱や強い耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）がなく、伝音難聴conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴）、耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感）、言語発達・学習への影響で気づく。

診断

• 耳鏡検査Otoscopy耳鏡検査（Otoscopy）Otoscopy（耳鏡検査）：鼓膜の混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）、陥凹、鏡面像air-fluid level鏡面像（air-fluid level）air-fluid level（鏡面像）や気泡air bubble気泡（air bubble）air bubble（気泡）、光錐消失loss of cone of light光錐消失（loss of cone of light）loss of cone of light（光錐消失）。貯留液effusion貯留液（effusion）effusion（貯留液）の色は淡黄〜青色となりうる。
• 気密耳鏡検査pneumatic otoscopy気密耳鏡検査（pneumatic otoscopy）pneumatic otoscopy（気密耳鏡検査）：鼓膜可動性の低下。
• ティンパノメトリーTympanometryティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー）：平坦なB型が典型で、陰圧優位ならC型となる。
• 聴力：年齢に適した聴力検査で伝音難聴conductive hearing loss伝音難聴（conductive hearing loss）conductive hearing loss（伝音難聴）を評価する。

合併症を疑わないルーチンのCT/MRIは不要である。発達リスクdevelopmental risk発達リスク（developmental risk）developmental risk（発達リスク）のない児は発症/診断から3か月程度待機療法watchful waiting待機療法（watchful waiting）watchful waiting（待機療法）とし、3か月以上持続すれば聴力を評価する。抗菌薬、抗ヒスタミン薬、鼻閉改善薬decongestant鼻閉改善薬（decongestant）decongestant（鼻閉改善薬）、全身/鼻腔ステロイドはOME消失目的にルーチン使用しない。両側性慢性OME＋聴力障害、構造変化conformational change構造変化（conformational change）conformational change（構造変化）、発達リスクdevelopmental risk発達リスク（developmental risk）developmental risk（発達リスク）では鼓膜換気チューブtympanostomy tube鼓膜換気チューブ（tympanostomy tube）tympanostomy tube（鼓膜換気チューブ）を検討し、必要に応じ咽頭扁桃pharyngeal tonsil咽頭扁桃（pharyngeal tonsil）pharyngeal tonsil（咽頭扁桃）病変も評価する。

急性中耳炎

AOMはウイルス性上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）後に、肺炎球菌、無莢膜型nontypeable無莢膜型（nontypeable）nontypeable（無莢膜型）インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）、カタラーリスMoraxella catarrhalisカタラーリス（Moraxella catarrhalis）Moraxella catarrhalis（カタラーリス）などが中耳で増殖して起こる。保育集団、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、哺乳姿勢、口蓋顔面異常、免疫異常がリスクとなる。

診断基準と治療

中等度〜高度の鼓膜膨隆、または急性耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）（外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）でない）を重視する。鼓膜発赤だけでは泣いた後にも起こるため診断しない。

アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）/イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）による鎮痛は全例で重要である。治療不応、免疫不全、重篤合併症、病原体同定pathogen identification病原体同定（pathogen identification）pathogen identification（病原体同定）が必要な場合に鼓膜切開/鼓室穿刺tympanocentesis鼓室穿刺（tympanocentesis）tympanocentesis（鼓室穿刺）を検討する。耳介後部postauricular region耳介後部（postauricular region）postauricular region（耳介後部）腫脹・圧痛、耳介突出、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、めまい、髄膜刺激症状meningismus髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状）は乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）・頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）を示唆する。

急性外耳炎

水泳、綿棒cotton swab綿棒（cotton swab）cotton swab（綿棒）・掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）、湿疹、補聴器などで外耳道バリアが破綻し、緑膿菌やS. aureusが感染する。耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠）/耳介牽引auricular traction耳介牽引（auricular traction）auricular traction（耳介牽引）痛、外耳道発赤・浮腫・耳垢Cerumen耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢）様残渣residue残渣（residue）residue（残渣）・耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）が典型で、鼓膜自体は正常である。

• 外耳道を愛護的に清掃し、抗菌薬±ステロイド点耳を基本とする。
• 強い浮腫では耳内タンポンear wick耳内タンポン（ear wick）ear wick（耳内タンポン）で薬剤到達を助ける。
• 鼓膜穿孔tympanic membrane perforation鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔）やチューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）がありうるときは、耳毒性のないフルオロキノロン点耳を選ぶ。
• 合併症のない例に全身抗菌薬、消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）粉末、温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）をルーチン使用しない。
• 糖尿病/免疫不全、強い夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）、脳神経症状では悪性外耳炎malignant otitis externa悪性外耳炎（malignant otitis externa）malignant otitis externa（悪性外耳炎）を疑い緊急耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）評価を行う。

まとめ

• AOMは「中耳液＋鼓膜膨隆/急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）」、OMEは「中耳液＋急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）なし」で区別する。
• OMEはまず3か月程度観察し、持続例で聴力・発達への影響を評価する。
• AOMは重症度・年齢・両側性で抗菌薬適応を決め、鎮痛を必ず行う。
• 外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎）は耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠）圧痛と外耳道炎otitis externa外耳道炎（otitis externa）otitis externa（外耳道炎）症が鍵で、局所治療が中心である。