抗菌薬選択の考慮事項：妊娠・小児

🧠 全体像：妊娠中と小児の抗菌薬選択は、感染症そのものが母児にもたらす害と、胎児・小児に固有の薬物毒性 drug toxicity薬物毒性（drug toxicity） drug toxicity（薬物毒性）を天秤にかける作業である。天秤の傾け方は3段構えで、①明確な適応があるときだけ使い、②使うなら安全性の積み上がった古い薬・単剤・最低有効量lowest effective dose最低有効量（lowest effective dose）lowest effective dose（最低有効量）を選び、③毒性が集中する時期（第1三半期と新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期））を避ける、となる。⚠️ ただし「避ける」を「治療しない」と読み替えてはいけない——未治療の感染症こそが母児に重大な合併症を招くため、妊婦から適切な治療を奪う方向に倒れてはならない。小児側で特別扱いが要るのはフルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）（関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症））・テトラサイクリン系（歯の石灰化障害 defective mineralization石灰化障害（defective mineralization） defective mineralization（石灰化障害））と、新生児のセフトリアキソンである。

妊娠中の原則

• 抗菌薬は妊娠中にもよく使われ、特に以下で多い。
  • 尿路感染症。
  • 性感染症。
  • 上気道感染症upper respiratory tract infection上気道感染症（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染症）。
• 未治療感染症は胎児に害を及ぼしうるが、抗菌薬も胎児有害作用 fetal adverse effects 胎児有害作用（fetal adverse effects） fetal adverse effects（胎児有害作用） を起こしうる。どちらもリスクであり、片方だけを見ない。

妊娠による薬物動態の変化

詳細は Core31：特殊集団 special populations 特殊集団（special populations） special populations（特殊集団） -薬物相互作用：妊娠 を参照。

処方の原則

• 明確な適応がある場合のみ抗菌薬を使う。
• 可能なら 第1三半期 は避ける。
• 安全性が証明された古い薬を優先する。
• 可能なら単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） を用いる。
• 最低有効量lowest effective dose 最低有効量（lowest effective dose）lowest effective dose（最低有効量） を用いる。
• 相互作用リスクのためOTC薬は避ける。

妊娠中の抗菌薬リスク

⚠️ このA/B/C/D/X分類（旧FDAFDA（Food and Drug Administration）妊娠カテゴリー pregnancy categories妊娠カテゴリー（pregnancy categories） pregnancy categories（妊娠カテゴリー））は、米国では2015年6月30日施行のPregnancy and Lactation Labeling Rule（PLLR）により段階的に廃止され、リスクサマリー・臨床上の考慮事項・データ根拠を記す3節構成のナラティブ形式へ置き換えられた（新規承認薬の添付文書はこの新形式に従う）¹。表自体は試験で問われうる旧枠組みとして残すが、オーストラリアTGAなど文字カテゴリーを現在も使う制度は他に存在する。

抗葉酸薬（サルファ剤・トリメトプリム）— 時期で懸念の中身が変わる

💡 カテゴリーCの「抗葉酸薬antifolates抗葉酸薬（antifolates）antifolates（抗葉酸薬）」は、妊娠のどの時期に当たったかで問題がまったく別物になる。 妊娠中は細胞分裂 cell division 細胞分裂（cell division） cell division（細胞分裂） が速いためトリメトプリム trimethoprim トリメトプリム（trimethoprim） trimethoprim（トリメトプリム） の抗葉酸作用 antifolate effect 抗葉酸作用（antifolate effect） antifolate effect（抗葉酸作用） がヒトでも顕在化しやすく、第1三半期の曝露は神経管・心血管系cardiovascular心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系）、および口唇口蓋裂 cleft lip and palate口唇口蓋裂（cleft lip and palate） cleft lip and palate（口唇口蓋裂）・尿路系の構造奇形と関連づけられてきた。ただし 大奇形major anomaly 大奇形（major anomaly）major anomaly（大奇形） のリスクは葉酸補給で下がるとされ、第1三半期に曝露した症例では妊娠18〜20週に詳細超音波 detailed anomaly scan 詳細超音波（detailed anomaly scan） detailed anomaly scan（詳細超音波） を行うことが勧められている²。

⚠️ 妊娠32週以降を避ける理由は「奇形」ではなく「ビリルビン」である。 サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） がアルブミンからビリルビンを置換するため新生児の高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）を招きうる、という古典的な懸念に基づく。⭐ ただし出典自身が「文献上この毒性を記載した症例報告は存在しない」と明記したうえで、それでも多くの状況では代替抗菌薬を考慮すべきだとしている²。「理論上の懸念に基づく慣行」であることまで含めて覚えるのが正確である。（同じ理由づけは新生児のセフトリアキソンにも出てくる。下記を参照。）

• 第2・第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） の曝露については、他の尿路用抗菌薬に比べ児のsmall-for-gestational-ageのリスクが60%高いとする症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） がある²。
• 生後6週未満の新生児は、NADH依存性メトヘモグロビン還元酵素 methemoglobin reductase メトヘモグロビン還元酵素（methemoglobin reductase） methemoglobin reductase（メトヘモグロビン還元酵素） の活性が低いためメトヘモグロビン血症 Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia） Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） のリスクが高い²。

💡 疫学データの読み方には幅がある。 米国10州の症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） （先天奇形congenital defects 先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形） 13,155例・対照4,941例）では、受胎前preconception 受胎前（preconception）preconception（受胎前） 1か月から第1三半期末までのサルファ剤 sulfonamides サルファ剤（sulfonamides） sulfonamides（サルファ剤） 使用が無脳症 anencephaly 無脳症（anencephaly） anencephaly（無脳症） （補正オッズ比adjusted odds ratio, AOR 補正オッズ比（adjusted odds ratio, AOR）adjusted odds ratio, AOR（補正オッズ比） 3.4）・左心低形成症候群hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS）hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） （3.2）・後鼻孔閉鎖choanal atresia 後鼻孔閉鎖（choanal atresia）choanal atresia（後鼻孔閉鎖） （8.0）などと、ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） 使用が無眼球症 anophthalmia無眼球症（anophthalmia） anophthalmia（無眼球症）／小眼球症microphthalmia 小眼球症（microphthalmia）microphthalmia（小眼球症） （3.7）・左心低形成症候群hypoplastic left heart syndrome, HLHS 左心低形成症候群（hypoplastic left heart syndrome, HLHS）hypoplastic left heart syndrome, HLHS（左心低形成症候群） （4.2）・口唇口蓋裂cleft lip and palate 口唇口蓋裂（cleft lip and palate）cleft lip and palate（口唇口蓋裂） （2.1）などと関連した³。⭐ 同じ研究の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） のもう半分は安心材料である——「ペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）・エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）・セファロスポリン系cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系） は妊婦によく使われているにもかかわらず、多くの先天奇形 congenital defects 先天奇形（congenital defects） congenital defects（先天奇形） との関連を認めなかった」³。βラクタム系を妊娠中の基本線に置く実務的な根拠はここにある。

⚠️ ACOGは「関連は一貫していない（mixed）」という立場で、避ける方向に振り切ってはいない。 米国ACOGの2017年委員会意見は、第2・第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） はサルファ剤 sulfonamidesサルファ剤（sulfonamides） sulfonamides（サルファ剤）・ニトロフラントインnitrofurantoin ニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） を尿路感染症等の第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） として使用継続できるとし、第1三半期でも他に適切な代替薬がなければ処方は妥当としている。そのうえで「未治療の感染症は母児に重大な合併症を招きうるため、妊婦から適切な治療を奪ってはならない」と明記している⁴。

小児での考慮点

• 小児は成人とPK/PDが異なる。詳細は Core32：特殊集団 special populations 特殊集団（special populations） special populations（特殊集団） -薬物相互作用：小児 を参照。
• 重要なPK差：
  • 新生児は体水分率 body water percentage 体水分率（body water percentage） body water percentage（体水分率） が高い → アミノグリコシド系のVdが増加。
  • 肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） が長引く → 新生児でクロラムフェニコールchloramphenicolクロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール）毒性リスクtoxicity risk毒性リスク（toxicity risk）toxicity risk（毒性リスク）。
  • 乳幼児期の腎機能低下 → アミノグリコシド系の腎毒性リスク。
• 避ける/制限する：
  • フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）：関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） リスク。承認適応authorized indications承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応）、代替なしの耐性病原体、または経口選択肢が必要で代替がIVのみの場合に限る。
  • テトラサイクリン系：歯の石灰化障害 defective mineralization石灰化障害（defective mineralization） defective mineralization（石灰化障害）/変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）。リケッチア感染症rickettsial infections リケッチア感染症（rickettsial infections）rickettsial infections（リケッチア感染症） やコレラcholeraコレラ（cholera）cholera（コレラ）など、ベネフィットbenefits ベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット） がリスクを上回る場合のみ。

「8歳未満は禁忌」はドキシサイクリンでも成り立つか

💡 ドキシサイクリンは、テトラサイクリン系の年齢制限が薬剤ごとに見直されつつある代表例である。 ドキシサイクリンはカルシウムとの結合が旧世代のテトラサイクリンより弱く、近年の研究では短期投与で歯牙着色 tooth discoloration歯牙着色（tooth discoloration） tooth discoloration（歯牙着色）・エナメル質形成不全enamel hypoplasia エナメル質形成不全（enamel hypoplasia）enamel hypoplasia（エナメル質形成不全） がほとんど、または全く見られないとされる。米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は2013年以降、急性・慢性Q熱 Q fever Q熱（Q fever） Q fever（Q熱） に対して8歳未満の小児にも2.2 mg/kgを1日2回・2週間投与することを推奨し、2016年にはダニ媒介リケッチア症 rickettsiosis リケッチア症（rickettsiosis） rickettsiosis（リケッチア症） の治療でも年少児への使用を推奨した⁵。

• 2025年の系統的レビュー・メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） （8歳未満の5研究・162例、投与期間の中央値8.5日）も「短期投与での歯に関する有害事象は最小限」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している⁶。
• ⚠️ ただし同じ抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） が統合有害事象割合を0.21（95%信頼区間0.13〜0.28）とも報告しており、「最小限」という結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） と数値の読み方が噛み合っていない。組み入れも5研究にとどまる⁶。
• ⚠️ 反対側の評価も残っている。既存データの再評価からは「年少児や妊婦・授乳婦lactating women 授乳婦（lactating women）lactating women（授乳婦） に安全と解釈するのは誤りか、少なくとも時期尚早」であり、代替のより安全な薬がない場合に限り、可能な限り短期間で処方すべきだとする立場がある⁷。
• ⭐ 試験対策としては「テトラサイクリン系は8歳未満で避ける」が答えでよい。 そのうえで、重症リケッチア症 rickettsiosis リケッチア症（rickettsiosis） rickettsiosis（リケッチア症） のように外すと命に関わる場面では年齢を理由にドキシサイクリンを控えない、という運用上の例外を覚えておく。

新生児のセフトリアキソン

⚠️ 高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） のある新生児・早産児にセフトリアキソンを使わない。 蛋白結合率が高くアルブミンからビリルビンを置換するため、ビリルビン脳症bilirubin encephalopathy ビリルビン脳症（bilirubin encephalopathy）bilirubin encephalopathy（ビリルビン脳症） のリスクが上がる⁸。

⚠️ 新生児では「カルシウム含有輸液を要する（または要することが予想される）」こと自体が禁忌である。 同一ラインでの投与に限った話ではない——米国添付文書は、別の時刻に別のラインで投与した新生児にも少なくとも1例の死亡が報告されていると記している。新生児は臍帯血 umbilical cord blood 臍帯血（umbilical cord blood） umbilical cord blood（臍帯血） 漿を用いたin vitro試験でセフトリアキソン-カルシウムの沈殿 precipitation 沈殿（precipitation） precipitation（沈殿） リスクが高いことが確認されており、肺・腎への結晶沈着 crystal deposition 結晶沈着（crystal deposition） crystal deposition（結晶沈着） による死亡例が市販後に報告されている⁸。

⚠️ 新生児以外でも「無関係unrelated無関係（unrelated）unrelated（無関係）」ではない。 添付文書は、①リンゲル液 Ringer solutionリンゲル液（Ringer solution） Ringer solution（リンゲル液）・ハルトマン液などカルシウム含有製剤での希釈を禁じ、②Y字管を介した同時投与を禁じたうえで、③新生児以外に限り「ラインを適合する輸液で十分にフラッシュすれば逐次投与は可能」としている。新生児以外で報告がないのは沈殿precipitation 沈殿（precipitation）precipitation（沈殿） による致死例であって、配合そのものが問題にならないという意味ではない⁸。

まとめ

• 妊娠：実際の感染症は治療し、不要な曝露は避ける。 ACOGは「未治療感染症が母児に重大な合併症を招きうるため、妊婦から適切な治療を奪ってはならない」と明記している⁴。
• βラクタム系は一般により安全。 症例対照研究case-control study 症例対照研究（case-control study）case-control study（症例対照研究） の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） も「ペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）・エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）・セファロスポリン系cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系） は多くの先天奇形 congenital defects 先天奇形（congenital defects） congenital defects（先天奇形） と関連しなかった」である³。
• テトラサイクリン系/チゲサイクリンtigecyclineチゲサイクリン（tigecycline）tigecycline（チゲサイクリン） ＝ 妊娠中は避ける（旧カテゴリーD）。
• 小児：フルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） とテトラサイクリン系は特別な注意が必要。 ただしドキシサイクリンの年齢制限には再評価の動きがあり、CDCはQ熱 Q feverQ熱（Q fever） Q fever（Q熱）・ダニ媒介リケッチア症 rickettsiosis リケッチア症（rickettsiosis） rickettsiosis（リケッチア症） で年少児にも推奨している⁵。反対に「安全と言うのは時期尚早」とする立場も残る⁷。
• ⚠️ 抗葉酸薬antifolates 抗葉酸薬（antifolates）antifolates（抗葉酸薬） の妊娠32週以降の回避は「高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）」への懸念であり、症例報告の裏づけは無い——それでも代替薬を考慮するのが慣行である²。
• ⚠️ 新生児のセフトリアキソンは、高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） 例で使わず、カルシウム含有輸液を要する例では禁忌。 この禁忌はラインが別でも成り立つ⁸。
• ⚠️ 旧FDA妊娠カテゴリー pregnancy categories 妊娠カテゴリー（pregnancy categories） pregnancy categories（妊娠カテゴリー） は米国では廃止されている（PLLR、2015年6月30日施行）¹。