脆弱集団（定義・健康の3領域と複合・医療アクセス・性的少数者・精神保健の地域予防と、ロマの人々を対象とした地域ヘルスプロモーションの事例）

🧠 全体像：脆弱集団とは、多数派の平均と比べて、身体的・精神的な健康状態、行動、社会経済的条件で不利な状況にある集団である。脆弱性は個人の欠陥ではなく、資源の乏しさと高い相対リスク relative risk, RR相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク）が重なって生じ、複数の問題を抱えるほど悪化が連鎖する。だから対応も、診察室の中だけでなく、地域・社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援・当事者の仲介 mediate 仲介（mediate） mediate（仲介） 者を通じて届けるヘルスプロモーション health promotion ヘルスプロモーション（health promotion） health promotion（ヘルスプロモーション） になる。

脆弱集団の定義

研究の枠組みとしては、脆弱集団を「限られた資源のために、罹患と早世の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） が高い社会集団」と捉え、資源の利用可能性と相対リスクrelative risk, RR相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク）が健康状態を決めると整理するモデルがよく引かれる。集団の健康に対する責任を地域に置く点が特徴である¹。

flowchart TD
    A["資源が限られる<br>（所得・保険・教育・住居・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>支援）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relative risk, RR'>相対リスク</span>が高い<br>（差別・不健康な環境・行動の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Limitations'>制約</span>）"]
    B --> C["罹患と早世が多い<br>（身体・心理・社会の問題が複合）"]
    C --> D["さらに資源を失う<br>（就労・受診・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>関係）"]
    D --> A

健康の決定要因determinants of health 健康の決定要因（determinants of health）determinants of health（健康の決定要因） の枠組み（ダールグレンとホワイトヘッドの同心円など）と、社会的social 社会的（social）social（社会的） 決定要因の一覧（所得・仕事・食・教育・住居・交通・安全な環境・清潔な水・保健福祉サービス・家族と社会の関係・文化と余暇）はヘルスプロモーションhealth promotion ヘルスプロモーション（health promotion）health promotion（ヘルスプロモーション） の定義と5つの活動領域、階層と健康格差の理論は社会階層化social stratification 社会階層化（social stratification）social stratification（社会階層化） と健康格差が正本である。WHOは社会的 social 社会的（social） social（社会的） 決定要因を「人が生まれ、育ち、生活し、働き、年をとる条件」と定義し、権力・金・資源へのアクセスも含めて、健康の不平等（国内・国間の不公正で避けられる差）への強い影響を指摘する²。

誰が脆弱か

💡 この表の集団は重なる。「高齢で独居で低所得で農村在住」のように複数が重なるほど、資源は減り相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は増す。「どの集団か」だけでなく、どの資源がどれだけ欠けているかを見る。

健康の3つの領域

脆弱集団の健康は、身体・心理・社会の3つの領域で考える。ニーズneeds ニーズ（needs）needs（ニーズ） は深刻で、障害を生み、生命に関わり、1つの領域の不調は他の領域で複合する。複数の問題を抱える人は、単一の疾患の人より併存症と累積リスク cumulative risk 累積リスク（cumulative risk） cumulative risk（累積リスク） が高い。

多疾患併存multimorbidity多疾患併存（multimorbidity）multimorbidity（多疾患併存）は高齢者だけの問題ではない。スコットランドの175万人のデータでは、多疾患併存multimorbidity 多疾患併存（multimorbidity）multimorbidity（多疾患併存） は65歳以上の大半にみられたが、人数number of people 人数（number of people）number of people（人数） としては65歳未満のほうが多く、最も貧困な地域では最も裕福な地域より10〜15年早く始まり、身体疾患の数が増えるほど精神疾患の合併も増えた³。脆弱性は、年齢より社会経済的な剥奪と強く結びつく。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「65歳以上の87%が慢性疾患1つ以上、67%が2つ以上」「慢性疾患のある人が2000年の1億2,500万人から2015年の1億4,300万人へ」「米国成人の1/5が未充足の健康ニーズ needs ニーズ（needs） needs（ニーズ） の複数の危険因子をもつ」「無保険の人は必要な医療を受けない可能性が7倍…」など、国・年・出典が明記されず、文の崩れた数値を挙げる。米国の資料と思われ、検証できなかったので載せない。高齢者の多疾患併存 multimorbidity 多疾患併存（multimorbidity） multimorbidity（多疾患併存） の把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） には上の研究の枠組みを使う。

医療アクセスが悪くなる3つの要因

医療へのアクセス不良の危険因子（脆弱化detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化） の要因）は、低所得・無保険（医療保険がない）・定期的に受ける医療がないの3つである。低所得の人は、医療・歯科・精神科の受診を遅らせたり控えたりし、処方薬を受け取らない。複数の慢性疾患がある人は、入院のリスクが高く、処方薬も多い。世界の医療は、保険の有無・所得・人種に関連する格差を抱え、複雑な医学的問題と社会的 social 社会的（social） social（社会的） ニーズ needs ニーズ（needs） needs（ニーズ） をあわせもつ集団は最も速く増えている集団の1つとされる。多職種教育とチームワークは転帰を改善し、家庭医のグループ診療が担い手になる。

💡 保険の有無は国で大きく違う。日本は国民皆保険なので、「無保険」より、費用負担、受診までの距離、制度の情報不足、孤立が主な障壁になる（一般的な整理）。ニーズneeds ニーズ（needs）needs（ニーズ） が大きい人ほど医療を受けにくいという「逆ケアの法則inverse care law逆ケアの法則（inverse care law）inverse care law（逆ケアの法則）」は社会階層化social stratification 社会階層化（social stratification）social stratification（社会階層化） と健康格差にある。

日本の貧困・生活保護・ホームレス

日本で脆弱性を数字で捉える主な公的統計は、貧困率、生活保護、ホームレス調査、無料低額診療事業である。

生活保護を受ける世帯の半数超が高齢者世帯で、その大半が単身である。高齢期の貧困と孤立が脆弱性の中心にあることは、人口高齢化と高齢者のヘルスプロモーション health promotionヘルスプロモーション（health promotion） health promotion（ヘルスプロモーション）の長期ケアの議論とつながる。ホームレスの調査は、市区町村の巡回による目視で数えるため、確認できた人数 number of people 人数（number of people） number of people（人数） が下限の目安になる点に注意する。確認された場所は道路が最も多く（25.7%）、令和7年まで最多だった都市公園（23.9%）を上回った⁶。

無料低額診療事業は、経済的な理由で医療を受けにくい人に診療費を無料または低額にする事業で、上の施設数と患者数 number of patients 患者数（number of patients） number of patients（患者数） が令和6年度の実績である。国民皆保険でも自己負担を払えず受診を控える人がいる、という「費用負担」の壁を受ける仕組みの1つと位置づけられる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料の脆弱集団の事例はハンガリーのロマ（民族的少数者）と米国由来の統計で、日本の公的統計は民族でなく、所得・世帯類型・住居の有無で脆弱性を捉える。授業資料の数値は上の日本の統計と直接は比べない。

性的少数者

性的少数者（性自認や性的指向 sexual orientation 性的指向（sexual orientation） sexual orientation（性的指向） が多数派と異なる人）は、性の健康・精神保健mental health精神保健（mental health）mental health（精神保健）・物質使用で健康格差を経験する。これらは互いに強め合って（相乗的synergistic 相乗的（synergistic）synergistic（相乗的） に）脆弱性を高め、これをシンデミック（複数の健康問題が相互作用して悪化させる状態）とよぶ。

CDCの指針も、男性とセックスをする男性には詳細な性生活歴で曝露部位を特定し、尿道・直腸・咽頭の曝露部位ごとに淋菌とクラミジアを検査する（咽頭はクラミジアの検査を推奨しない）こと、予防的スクリーニングは少なくとも年1回、リスク行動risk behavior リスク行動（risk behavior）risk behavior（リスク行動） が続く場合などは3〜6か月ごとに行うことを勧める⁸。診察では、部位ごとの検査は「聞かれて初めて見つかる」ので、受診者が安心して性生活歴を話せる文化的に有能な診療が前提になる（医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の文化的能力 cultural competence文化的能力（cultural competence） cultural competence（文化的能力））。各感染症は男性の淋菌感染症 Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea） Gonorrhea（淋菌感染症）、クラミジア感染症Chlamydial infectionクラミジア感染症（Chlamydial infection）Chlamydial infection（クラミジア感染症）、HIV感染症とAIDSを参照する。

精神保健の地域予防

精神疾患は助けを求めることを恥じ、環境も支えないために、未治療のまま続きやすい。休息を1日とれば治ると考える、自己ケアを「弱い」と恐れる、といった認識が受診を遅らせ、未治療のうつ・不安・注意散漫distractibility 注意散漫（distractibility）distractibility（注意散漫） が仕事や対人関係 interpersonal relationship 対人関係（interpersonal relationship） interpersonal relationship（対人関係） にも響く。うつ病は最も多い精神疾患の1つで、障害の主要な原因、女性に多く、自殺に至りうるが、軽症から重症まで有効な治療がある。診断・症状・治療・質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票） はうつ病と気分障害 mood disorder気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害）、診察での拾い上げは精神疾患のある人とのコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション）が正本である。

地域でうつ病を予防する取り組みは、次の6つに整理される。

WHOは、予防プログラムがうつ病を減らすこと、効果的な地域のアプローチとして子ども・青年の前向きな対処を高める学校ベースのプログラム、行動の問題のある子の親への介入、高齢者の運動プログラムを挙げる。社会的social 社会的（social）social（社会的） 烙印は効果的なケアの障壁で、高所得国でも治療を受けているのは約3分の1にとどまる⁹。つまり、予防は「個人への助言」だけでなく、烙印を減らす社会的 social 社会的（social） social（社会的） な介入と、治療へのアクセスの整備を含む。

⚠️ 授業資料との差：授業資料の「うつ病エピソードdepressive episode うつ病エピソード（depressive episode）depressive episode（うつ病エピソード） は少なくとも9症状が2週間」「世界の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は15%、すなわち成人の5.0%」は誤りである。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の症状数と有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） の指標の整理はうつ病と気分障害 mood disorder気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害）が正本で、そこを参照する。

事例：ロマの高齢者の健康増進クラブ

背景

ロマはハンガリー最大の脆弱集団で、人口は2010年に60万〜80万人と推計された（資料の記述）。喫煙・栄養・薬物などの健康行動 health behavior 健康行動（health behavior） health behavior（健康行動） が不利で、罹患は多いが受診は少なく、健康的な生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） への関心が低いとされる。健康問題の原因として、生活習慣Lifestyle生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣）、低学歴、貧困、社会的social 社会的（social）social（社会的） 不寛容、隔離、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） と患者の関係の問題が挙げられた。

欧州委員会の報告は、ロマの平均寿命 mean lifetime 平均寿命（mean lifetime） mean lifetime（平均寿命） が非ロマより明らかに短く、その差は10年以上になりうること、データのある12か国で7〜20年短いこと、隔離された居住地ではさらに死亡率が高いことを示す。ただし、寿命のデータは国・地域レベルで非常に限られ、大半が推計である¹⁰。授業資料の「ハンガリーのロマの出生時平均寿命 mean lifetime 平均寿命（mean lifetime） mean lifetime（平均寿命） が約10年短い」は、この「10年以上」と向きは一致するが、ハンガリー固有の数値の出典は確認できなかった。

プロジェクトの設計

実施は、まず健康状態・行動の調査とニーズ needs ニーズ（needs） needs（ニーズ） の評価を行い、66クラブを組織し、1年に4回の会合を46か所で開き、地元の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） と看護師 nurse 看護師（nurse） nurse（看護師） が関与した。活動は、感染症予防の情報、心血管・筋骨格・悪性疾患の双方向の講義、喫煙・飲酒・不適切な栄養習慣の議論、家庭看護師 nurse看護師（nurse） nurse（看護師）・家庭医・ロマの仲介 mediate 仲介（mediate） mediate（仲介） 者による個別・小グループでの問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） と地域づくり、リーフレットの配布だった。

flowchart TD
    A["健康状態・行動の調査と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needs'>ニーズ</span>の評価"] --> B["地域の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reader'>リーダー</span>と<br>ロマの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediate'>仲介</span>者の関与・訓練"]
    B --> C["健康増進クラブ（年4回の会合）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical doctor'>医師</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nurse'>看護師</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediate'>仲介</span>者が参加"]
    C --> D["講義・議論・個別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='problem solving'>問題解決</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>・法的な支援"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk behavior'>リスク行動</span>の変容<br>基礎医療の質と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='doctor-patient relationship'>医師患者関係</span>の改善"]

結果（詳細な面接で測定）は、基礎医療の質の改善、医師患者関係doctor-patient relationship 医師患者関係（doctor-patient relationship）doctor-patient relationship（医師患者関係） の改善、社会的social社会的（social）social（社会的）・法的問題の解決の支援、障害のある人への仲介 mediate 仲介（mediate） mediate（仲介） 者と医療・社会の職員による訪問だった。結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は、クラブがリスク行動 risk behavior リスク行動（risk behavior） risk behavior（リスク行動） を減らし健康状態を改善するのに効果的で、NGO・政府・地域社会・少数民族自治政府が連携し、医療者とロマの人々の橋渡しになる、というものだった。

⚠️ この結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は強すぎる。 評価は面接による質的なもので、対照群や効果量が示されていない。独立した出典も確認できなかったので、「効果が示された」ではなく、設計と学習点の事例として読む。

学習点

• ニーズneeds ニーズ（needs）needs（ニーズ） の調査を先にし、当事者の仲介 mediate 仲介（mediate） mediate（仲介） 者を雇う。信頼の欠けた集団と医療者を橋渡しするのは、同じ共同体の人である。
• 健康教育だけでなく、社会的social社会的（social）social（社会的）・法的支援、食料、衣服を同時に届けた。脆弱集団の健康問題の原因は、医療の外にある。
• オタワ憲章Ottawa Charter オタワ憲章（Ottawa Charter）Ottawa Charter（オタワ憲章） の5つの活動領域と重なる（クラブ＝地域活動の強化、仲介mediate 仲介（mediate）mediate（仲介） 者と家庭医＝保健サービスの方向転換、講義＝個人スキルの向上、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援＝支援的環境づくり）。枠組みはヘルスプロモーションhealth promotion ヘルスプロモーション（health promotion）health promotion（ヘルスプロモーション） の定義と5つの活動領域を参照する。
• 結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） として、健康と医療の平等は、経済状況の改善だけでなく、紛争解決と伝達の技能、継続的な学習、依存・無力感asthenia無力感（asthenia）asthenia（無力感）・慢性ストレスの低減、地域のオピニオンリーダー reader リーダー（reader） reader（リーダー） を巻き込んだ健康増進、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援の強化が要る。基本は共感 empathy 共感（empathy） empathy（共感） である（スピノザの「嘆くな、怒るな、理解せよ」が引かれた）。

事例：ソーシャルネットワーク・リーダーの研修によるHIV予防

ハンガリーのケチケメートのロマの地域で、文化に合わせたHIV/AIDS予防を行った事例である。背景は、異性間のHIV/AIDS伝播の増加、ロマの地域の不利な社会状況、性感染症の高い罹患率 incidence rate罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率）、売春に従事する人の増加とされる。目的は、①文化に合わせた予防、②介入の有効性の測定、③持続可能性と普及。

ネットワークを使う介入は、社会的social 社会的（social）social（社会的） ネットワークの特性を使って健康行動 health behavior 健康行動（health behavior） health behavior（健康行動） を生み、加速し、維持する。37研究・5万3,891人のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、6か月以内の短期で性の健康の転帰に有効でありうる一方、薬物のリスクの転帰では各時点で有意な効果がなかった¹¹。ケチケメートの事例の結果の数値は資料に示されていないので、この設計がどれだけ効いたかは言えない。集団内で信頼され影響力のある人を通じて届けるという発想の例として押さえる。

脆弱集団と研究参加

脆弱集団を研究に迎えるときは、研究倫理research ethics 研究倫理（research ethics）research ethics（研究倫理） の原則（機関の倫理審査の承認、インフォームド・コンセントinformed consentインフォームド・コンセント（informed consent）informed consent（インフォームド・コンセント）、強要の排除、プライバシーの保護、参加または拒否の動機の確認、最低限の医療の保証）を守り、研究と臨床実践を被験者 study participant / subject 被験者（study participant / subject） study participant / subject（被験者） が区別できるようにして治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 誤解を減らす。三原則（人格の尊重respect for persons人格の尊重（respect for persons）respect for persons（人格の尊重）・善行beneficence善行（beneficence）beneficence（善行）・正義）と詳細はヒトを対象とする医学研究の倫理が正本である。脆弱集団の研究では倫理的配慮が特別な意味をもつ¹。

まとめ

• 脆弱集団は、多数派の平均より健康状態・行動・社会経済的条件で不利な集団。資源の乏しさと高い相対リスク relative risk, RR相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク）で生じ、身体・心理・社会の3領域で複合する。
• 多疾患併存multimorbidity 多疾患併存（multimorbidity）multimorbidity（多疾患併存） は高齢者だけでなく、貧困な地域では10〜15年早く始まる。脆弱性は年齢より社会経済的な剥奪と結びつく。
• 医療アクセスの悪化要因は低所得・無保険・定期的な医療がないこと。日本では費用負担・距離・情報・孤立が主な障壁になる。
• 性的少数者では性の健康・精神保健mental health精神保健（mental health）mental health（精神保健）・物質使用が相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的） に脆弱性を高める。性生活歴に応じて咽頭・直腸など性器外部位の淋菌とクラミジアを検査し、HIVの高リスク群には予防施策を向ける。
• 精神保健mental health 精神保健（mental health）mental health（精神保健） の地域予防は、学校ベースのプログラム、前向きな対処、運動、烙印を減らす啓発、早期発見、治療とリハビリで、烙印が治療の障壁になる。
• ロマの事例は、ニーズneeds ニーズ（needs）needs（ニーズ） 調査→当事者の仲介 mediate 仲介（mediate） mediate（仲介） 者→場の設定（クラブ）→社会的 social社会的（social） social（社会的）・法的支援と多部門連携という地域ヘルスプロモーション health promotion ヘルスプロモーション（health promotion） health promotion（ヘルスプロモーション） の設計例である。結果は質的評価にとどまり、効果は断定しない。
• 研究参加では倫理の原則を守り、研究と臨床の区別と治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 誤解に注意する。