公衆衛生学

公衆衛生学 · 57

心血管疾患予防の集団戦略（ハイリスク戦略との相補性・身体活動・食事・アルコール・大気汚染と騒音の政策介入と、予防を提供する場）

Population strategy for cardiovascular prevention: policy interventions by risk factor and where prevention is delivered

前提：臨床
心血管リスク因子と一次・二次予防

🧠 全体像：心血管疾患の予防は、個人の危険因子を見つけて治す（ハイリスク戦略）だけでは足りない。危険因子は連続的に分布し、リスクが「やや高い」多数の人から多くの患者が出るからである。法・価格・表示・環境整備で集団全体のリスクの分布をずらす（集団戦略）と、診察室での個別の介入は相補的で、前者は学校・職場・地域という「場」と、法・メディア・表示・経済的インセンティブという「方法」の組み合わせで設計される。

CVDの負担と予防の必要性

CVDには、虚血性冠動脈疾患、、、感染性の心疾患、、心不全、心筋症、、と肺塞栓が含まれる。

指標 数値
WHOによる世界の死亡 2022年に推定1,980万人がCVDで死亡し、の約32%。その85%が心臓発作と脳卒中、4分の3超が低・中所得国で起こる1
早世 2021年の70歳未満の疾患による早世1,800万件のうち少なくとも38%がCVD1
GBD 2019による世界の死亡 CVD死亡は1990年の1,210万人から2019年の1,860万人へ。有病者は2.71億人から5.23億人へ倍増2
主な行動上の危険因子 不健康な食事・の不足・たばこ・1

⚠️ 「CVD死亡は1,790万人」と「1,860万人」は、同じ2019年の推計でも別の推計機関の値である。WHOと世界の疾病負荷研究は別々の推計方法をとるので、同じ年でも値が異なる。WHOの現行の値は2022年の1,980万人で、年次と推計機関を必ず添えて読む。授業資料はこの2つを並べて載せている。

ESCは予防の必要性を次のようにまとめる3。

  • 動脈硬化性CVD、特に冠動脈疾患は、早世の最大の原因であり続ける。欧州では75歳未満ののうちCVDは女性で42%、男性で38%。
  • 年齢調整死亡率は多くの欧州諸国で低下しているが、東欧では高いままである。
  • 冠動脈疾患死亡の減少の半分超は危険因子の変化によるもので、治療の改善は約40%。予防は効く。
  • 予防は生涯にわたり、出生前から老年期まで行う。
  • 集団戦略とハイリスク戦略は相補的で、ハイリスクの人に限る方法は効果が小さく、集団への教育が要る。
  • の人でも、危険因子の管理にはなお改善の余地が大きい。

集団戦略とハイリスク戦略

予防には、個人レベル（リスクの推定・予防介入・治療）と集団レベル（政策介入）の2つの柱がある。

flowchart TD
    A["心血管疾患の予防"] --> B["個人レベル"]
    A --> C["集団レベル"]
    B --> B1["リスクの推定（SCORE2など）"]
    B --> B2["予防介入・治療"]
    C --> C1["方法：法<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Regulation'>規制</span>・メディア・伝達<br>表示・経済的インセンティブ"]
    C --> C2["場：学校・職場・地域"]
戦略 対象 狙い
ハイリスク戦略 感受性の高い（リスクの高い）個人 高リスクの人を見つけ、個別に守る
集団（ポピュレーション）戦略 集団全体 罹患の原因を集団全体で制御し、リスクの分布そのものをずらす

Roseは、病因を「個々の症例の決定要因」と「（集団）の決定要因」に分け、必要因子への曝露が集団でほぼ均一だと、やでは見つからず、感受性の指標しか見えないと指摘した。対策のハイリスク戦略は感受性のある個人を守り、集団戦略は罹患の原因を制御する。両者は通常は競合しないが、優先すべきは罹患の原因を見つけて制御することである4。

💡 リスクは連続体で、「ここを超えたら薬、下回ればは不要」という厳密な線はない。リスクが中等度の人が多数を占めるので、そこに生じる患者の総数は、ハイリスクの少数に生じる患者より多くなりうる（ローズの古典的な議論）。個人の総リスクの推定（SCORE2・SCORE2-OP）、リスクの伝え方、は心血管リスク因子と一次・が正本で、ここでは集団レベルの政策を扱う。

政策介入の読み方

ESCは、政策を方法（政府のと義務／メディアと教育／表示と情報／経済的インセンティブ）と場（学校／職場／地域）に分け、危険因子ごとに推奨を示す。推奨の強さはクラス（Ⅰ＝推奨される、Ⅱa＝考慮すべき、Ⅱb＝考慮してよい、Ⅲ＝推奨されない）と（A＝複数のRCTまたは、B＝単一のRCTまたはな非研究、C＝の合意・小規模研究・・登録）で示される3。

💡 政策の推奨は、薬の推奨とレベルの付き方が違う。 法や課税は無作為化試験にしにくく、行動・社会の研究の証拠は「レベルC」になりやすい。クラスⅠでもレベルCの推奨は少なくない（例：自転車・レーンの整備、学校の遊び場、子ども向けマーケティングの）。レベルが低いからといって「効かない」わけではなく、効果が確かめにくい介入であることが多い。WHOも、たばこ・アルコールの課税や、食品・飲料の再処方（の排除と飽和脂肪・遊離糖・ナトリウムの削減）を、の高い「ベストバイ」の中に位置づけている5。

身体活動の政策

方法の推奨（個人の運動処方・教育はの・準備性の確認・行動変容、推奨量はの概念・WHOの推奨と不活動の負荷）3：

方法 推奨 クラス・レベル
・義務 新しい造園・建築の計画でを考慮する（自転車・レーンの増設、速度の低減） Ⅰ・C
メディアと教育 持続的で焦点を絞った、複数の媒体（アプリ・ポスター・チラシ・標識）によるキャンペーン Ⅱb・C
メディアと教育 歩行などの健康的な行動を促す短期の地域教育プログラムとウェアラブル機器 Ⅱa・C
表示と情報 の利用を促す「意思決定の時点」の掲示 Ⅱa・B
表示と情報 （特に一般医）が薬の処方と同様に行う運動の処方 Ⅱa・C
経済的インセンティブ 能動的な移動を促すための燃料税の引き上げ Ⅱa・C
経済的インセンティブ 運動用品・会員の購入への個人の税控除 Ⅱb・C
経済的インセンティブ 活動・体力・減量に対する継続的な金銭的インセンティブ Ⅱb・C
経済的インセンティブ 栄養・・禁煙を含む包括的な企業ウェルネスを行う雇用主への税控除 Ⅱb・C

場の推奨：

場 推奨 クラス・レベル
学校 遊び場の空間と運動器具の種類と数を増やす Ⅰ・C
学校 授業中に定期的な運動の休憩を入れる Ⅱa・B
学校 能動的な通学を増やす（見守りつきの「歩くスクールバス」など） Ⅱa・C
学校 運動の授業の回数と時間を増やし、カリキュラムの改訂と教員の訓練を行う Ⅱb・B
職場 栄養とを含む包括的な企業ウェルネス（医学的監督を含みうる） Ⅱa・B
職場 就業中の活動を促し、の使いやすさと魅力を高める（一部の階を飛ばすエレベーターとの併用も） Ⅱa・C
職場 職場のセンター Ⅱa・C
地域 医療者が診察のたびにを尋ね、勧める Ⅱa・C
地域 娯楽・運動の空間と施設へのアクセスと、歩きやすさの向上 Ⅱa・C
地域 近隣の景観の改善 Ⅱa・C

食事の政策

食事の個人への助言（食塩・遊離糖・食事ガイド・DASH食）は健康的な食事の指針・食事ガイドと、食塩・遊離糖の削減、肥満の集団戦略は肥満の予防と集団戦略が正本である。ESCの政策推奨は次のとおり3。

方法 推奨 クラス・レベル
・義務 食品・飲料の組成を法で定め、エネルギー密度・塩・飽和脂肪・（添加）糖を減らし、1回量を制限する Ⅰ・B
・義務 工業的に作られるの上限、またはその禁止 Ⅰ・A
・義務 自治体・NGO・・小売・外食・学校・職場などによる、統合的で一貫した政策と活動で、健康的な食事を促しを防ぐ Ⅰ・C
・義務 高脂肪・高糖・高塩の食品、アルコール飲料、糖分の多い非アルコール飲料の子ども向けマーケティング（テレビ・インターネット・SNS・食品包装）の Ⅰ・C
メディアと教育 食品の再処方に、消費者の理解を高める教育キャンペーンを伴わせる Ⅱa・C
表示と情報 包装前面の栄養表示の義務化と調和 Ⅰ・C
表示と情報 健康強調表示と前面ロゴ（信号色・ヘルシーチョイス・キーホール・Nutri-Scoreなど）を支える、独立で一貫した栄養基準 Ⅱa・C
表示と情報 包装されていない食品（外食・病院・職場）の栄養表示の義務化 Ⅱa・C
経済的インセンティブ 価格・補助金の戦略で、健康的な食品・飲料の選択を促す Ⅰ・B
経済的インセンティブ 糖と飽和脂肪に富む食品・飲料と、アルコール飲料への課税 Ⅰ・B
場 推奨 クラス・レベル
学校・保育所 多要素で包括的、一貫した健康的な食事の政策 Ⅰ・B
学校・保育所 な飲料水と健康的な食品の提供（自動販売機を含む） Ⅰ・B
職場 一貫した包括的な健康政策と、従業員の健康への意識を高める栄養教育 Ⅰ・B
職場 な飲料水の提供と、販売・提供される食品（自動販売機を含む）の栄養の質の向上 Ⅱa・C
地域 ファストフードとアルコールの購入店、その他の外食施設の立地と密度の Ⅱa・C

💡 食事の推奨で最も強い（Ⅰ・A）のは工業的ので、個人の努力ではなく食品供給そのものを変える政策である。個人に「を避けて」と言うより、食品から除くほうが集団全体に確実に届く。

たばこの政策

公共の場の禁煙、青少年への販売禁止、広告の全面禁止、プレーンパッ、画像つきの、リスクに応じた課税など、ESCのたばこの政策推奨は大半がクラスⅠ・レベルAまたはBで、クラスⅡaは、の広告・販売の制限（Ⅱa・A）、禁煙だけに絞ったメディア・教育キャンペーン、学校での健康的なの教育、住居ごとの喫煙制限（いずれもⅡa・B）にとどまる。FCTCの条文と各国の実施はたばこ政策（FCTC・MPOWER）、診察での禁煙支援は喫煙に対するミニマル・インターベンション、禁煙の行動支援と薬物療法はたばこ依存の治療が正本である。

アルコールの政策

個人の飲酒量の助言とスクリーニングはアルコールSBI（スクリーニングと）が正本である。ESCの政策推奨は次のとおり3。

方法 推奨 クラス・レベル
・義務 アルコールの入手のしやすさの（最低購入年齢・販売店の密度・販売の時間と場所の制限・を重視した許認可制度・小売の政府独占） Ⅰ・B
・義務 対策（血中濃度の上限の引き下げと「ゼロトレランス」、無作為の呼気検査、検問） Ⅰ・B
・義務 広告・販売促進の包括的な制限と禁止 Ⅰ・C
メディアと教育 有害な影響の認知を高める教育キャンペーン Ⅱb・B
表示と情報 カロリーと有害な影響の健康の表示 Ⅱb・B
経済的インセンティブ 課税と最低価格 Ⅰ・B
場 推奨 クラス・レベル
学校・保育所 多要素で包括的、一貫した教育でアルコールの乱用を防ぐ Ⅱb・B
職場 過度の飲酒の制限を含む、包括的な健康政策と栄養教育 Ⅰ・B
地域 が、を予防・減らす効果的な方法を取れるよう支援・強化する Ⅰ・B
地域 酒類の責任ある提供に関する管理方針 Ⅱa・B
地域 酒類の購入店と外食施設の立地・密度の計画 Ⅱa・C

💡 アルコールの政策は、価格・入手のしやすさ・広告という3本柱（課税と最低価格、販売の、広告の制限）が、教育・表示（Ⅱb）より強く推奨される。情報を出すだけの政策より、環境と価格を変える政策のほうが、推奨が強いのは、たばこと食事でも共通する。

大気汚染と騒音

は、呼吸器疾患と心血管疾患（冠動脈疾患、心不全、不整脈と心停止、、）のリスクを高める。機序は、動脈硬化の促進、炎症、血栓、全身の血管機能不全、心筋の線維化、な変化である。の発生源は、道路交通、、油・石炭・薪による産業と家庭の暖房。屋外ののは、粒子状物質（直径2.5〜10 µm）、（PM2.5、2.5 µm未満）、超（0.1 µm未満）、ガス状汚染物質（オゾン・二酸化窒素・・・二酸化硫黄）である。夜間のが55 dBを超えると、高血圧・動脈硬化・冠動脈疾患・・脳卒中と関連する3。

死亡の数値、WHOの空気質ガイドライン、粒子の大きさ別の健康影響は屋外の、固形燃料による世帯の汚染は室内空気汚染とシックビル症候群が正本である。個人の対策（徒歩や自転車、野菜と果物、運動、汚染地域を避ける、心疾患のある人はに相談）と並んで、政策と投資——クリーンな交通、省エネ住宅、発電、産業の、クリーンな燃料と技術へのアクセス、廃棄物の管理——が汚染源を減らす決め手になる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、の死亡を「年間700万人（うち50%が心疾患と脳卒中）」「家庭内ので年380万人」などの図で示すが、これらは古い推計で、屋外と世帯の合算値を含む。現行の推定値は上記の2つのノートを使う。

予防をどこで提供するか

  • 予防は、幼少期から老年期まで全員の日常生活に組み込む。
  • 危険因子のスクリーニング（を含む）は、成人の男性で40歳以上、女性で50歳以上または閉経後に考慮してよい。
  • 一般診療医が、予防を始め、調整し、長期のフォローを担う要である。
  • が調整する予防プログラムを、医療制度に十分に統合する。
  • 開業の循環器医は、予防薬の使用に迷うとき、または通常の予防の選択肢が適用しにくいときの助言者になる。
  • CVDの患者は、ガイドラインに沿った治療の推奨を明示されて退院させる（有害事象を減らすため）。
  • のあとに入院またはを要した患者は、予後の改善のために参加する。
  • NGOは、予防循環器学を進める医療者の重要なパートナーである3。

⚠️ 授業資料との差：授業資料のESC推奨は欧州の制度を前提にしている。日本で同じ「集団に働きかける政策」を担うのは、国の計画である健康日本21（第）の「社会環境の質の向上」の方向で、計画の枠組みはの定義との5つの活動領域にある。・体重・・喫煙の日本の目標値と現状は、それぞれ食事ガイドラインと、肥満予防、、喫煙のノートが正本で、ここには数値を重ねない。

まとめ

  • CVDは世界の死因の約3分の1（2022年に推定1,980万人）で、4分の3超が低・中所得国。年次と推計機関（WHOかGBDか）を添えて数値を読む。
  • ESCは、冠動脈疾患死亡の減少の半分超が危険因子の変化、約40%が治療の改善と述べ、集団戦略とハイリスク戦略を相補的と位置づける。Roseは、集団で曝露が均一なら個人の比較では原因が見えないとして、集団戦略（罹患の原因の制御）を優先すべきとした。
  • 政策は、方法（・メディア・表示・経済）と場（学校・職場・地域）の組み合わせ。食事のⅠ・Aは工業的の、たばこは大半がⅠ・A/B（Ⅱaは一部）、アルコールは入手の・対策・課税が中心（Ⅰ・B）。教育・表示のみの政策より、価格・・環境整備が強く推奨される。
  • 政策の推奨はレベルC（の合意など）が多いが、それは効果が確かめにくいことを意味し、無効という意味ではない。
  • は動脈硬化・炎症・血栓などを介してCVDを増やし、夜間55 dB超のも関連する。政策では汚染源の削減（交通・エネルギー・産業・燃料・廃棄物）が決め手。
  • 予防の提供は、日常生活への組み込み、一般診療医が要、主導のプログラム、退院時の明示、、NGOとの連携で行う。個人の総リスクの推定は心血管リスク因子と一次・が正本。

出典

  1. 1.Cardiovascular diseases (CVDs)（World Health Organization・2025）2025年7月31日付のファクトシートで、2022年に推定1,980万人がCVDで死亡し世界の全死亡の約32%を占めること、その85%が心臓発作と脳卒中であること、CVD死亡の4分の3超が低・中所得国で起こること、2021年の70歳未満の非感染性疾患による早世1,800万件のうち少なくとも38%がCVDであること、心疾患と脳卒中の最も重要な行動上の危険因子が不健康な食事・身体活動の不足・たばこ・有害な飲酒であることを確認した。閲覧 2026-11-10
  2. 2.Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study（Journal of the American College of Cardiology・2020）抄録で、GBD 2019による推計で、CVDの有病者が1990年の2.71億人から2019年の5.23億人へ倍増し、CVD死亡が1990年の1,210万人から2019年の1,860万人（95%不確実性区間1,710〜1,970万人）に増えたこと、虚血性心疾患が2019年に914万人の死亡を占めることを確認した（抄録のみ）。閲覧 2026-11-10
  3. 3.2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice（European Society of Cardiology・2021）ガイドラインのうち、推奨クラス（Ⅰ＝推奨される、Ⅱa＝考慮すべき、Ⅱb＝考慮してよい、Ⅲ＝推奨されない）とエビデンスレベル（A＝複数のRCTまたはメタ解析、B＝単一のRCTまたは大規模な非ランダム化研究、C＝専門家の合意・小規模研究・後ろ向き研究・登録）の凡例、予防が必要な理由の要約（冠動脈疾患死亡の減少の半分超は危険因子の変化、40%は治療の改善、集団戦略とハイリスク戦略は相補的）、集団レベルの政策介入の推奨表（身体活動・食事・アルコール）の各行のクラスとレベル、大気汚染と騒音、予防を提供する場の記述を、授業資料に転載されたスライドで確認した（原典の全文は未取得。OUPのPDFはボット確認のため取得できなかった）。閲覧 2026-11-10
  4. 4.Sick individuals and sick populations（International Journal of Epidemiology・1985）抄録で、病因学が個々の症例の決定要因と罹患率の決定要因という別々の問題を扱うこと、必要因子への曝露が集団内で均一ならケース・コントロール研究やコホート研究はそれを見つけられず感受性の指標しか見つからないこと、対応する対策が感受性のある個人を守る「ハイリスク」アプローチと罹患の原因を制御する「集団」アプローチであること、両者は通常は競合しないが優先して見つけて制御すべきは罹患の原因であることを確認した（抄録のみ）。閲覧 2026-11-10
  5. 5.More ways, to save more lives, for less money: World Health Assembly adopts more Best Buys to tackle noncommunicable diseases（World Health Organization・2023）2023年5月26日付のニュースで、世界保健総会が採択した「ベストバイ」の一覧が、たばこ・アルコール・不健康な食事・身体活動の不足・心血管疾患・慢性呼吸器疾患・がんの7分野にまとめられ、たばこ製品の物品税と価格の引き上げ、アルコール飲料の物品税の引き上げ、食品・飲料の再処方（トランス脂肪酸の排除と飽和脂肪・遊離糖・ナトリウムの削減）が含まれることを確認した（紹介ページのみ）。閲覧 2026-11-10