関節包内大腿骨頸部骨折の診断・治療・予後

🧠 全体像：関節包内大腿骨頸部骨折 intracapsular femoral neck fracture 関節包内大腿骨頸部骨折（intracapsular femoral neck fracture） intracapsular femoral neck fracture（関節包内大腿骨頸部骨折） は、骨折治癒と大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） 血流の双方が危険にさらされる。若年者では骨頭温存のため整復の質を最優先し、高齢者の転位骨折 displaced fracture 転位骨折（displaced fracture） displaced fracture（転位骨折） では再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） を減らし早期荷重を可能にする人工関節を選ぶ。年齢だけでなく、転位、後方傾斜、骨質、受傷前機能、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、余命を統合する。

なぜ治りにくいか

大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） の主血流は内側大腿回旋動脈 medial circumflex femoral artery 内側大腿回旋動脈（medial circumflex femoral artery） medial circumflex femoral artery（内側大腿回旋動脈） の網状血管 retinacular vessels 網状血管（retinacular vessels） retinacular vessels（網状血管） から供給される。転位骨折displaced fracture 転位骨折（displaced fracture）displaced fracture（転位骨折） ではこの血流が損なわれ、骨頭壊死avascular necrosis, AVN 骨頭壊死（avascular necrosis, AVN）avascular necrosis, AVN（骨頭壊死） の危険が高まる。関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） 内は骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） が乏しく滑液 synovial fluid 滑液（synovial fluid） synovial fluid（滑液） にさらされ、骨膜性仮骨periosteal callus 骨膜性仮骨（periosteal callus）periosteal callus（骨膜性仮骨） による癒合を得にくいため偽関節も起こりやすい。

診断

臨床所見

• 高齢者の低エネルギー転倒 low-energy fall低エネルギー転倒（low-energy fall） low-energy fall（低エネルギー転倒）、若年者の高エネルギー外傷 high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷）
• 鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・前股関節痛、荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）、他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 回旋・軸圧痛axial compression tenderness軸圧痛（axial compression tenderness）axial compression tenderness（軸圧痛）
• 転位例では患肢 affected limb 患肢（affected limb） affected limb（患肢） 短縮・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 位
• 嵌入impaction (impacted fracture)嵌入（impaction (impacted fracture)）impaction (impacted fracture)（嵌入）・疲労骨折stress fracture 疲労骨折（stress fracture）stress fracture（疲労骨折） では歩行可能で、変形を欠くことがある

神経血管所見neurovascular findings神経血管所見（neurovascular findings）neurovascular findings（神経血管所見）、皮膚、同側大腿骨 femur大腿骨（femur） femur（大腿骨）・膝、褥瘡pressure injury (pressure ulcer)褥瘡（pressure injury (pressure ulcer)）pressure injury (pressure ulcer)（褥瘡）リスクを確認する。高齢者では認知、受傷前歩行、生活場所、抗凝固薬、心肺疾患cardiopulmonary disease 心肺疾患（cardiopulmonary disease）cardiopulmonary disease（心肺疾患） も術式と周術期計画に必要である。

画像

骨盤正面像anteroposterior pelvic radiograph 骨盤正面像（anteroposterior pelvic radiograph）anteroposterior pelvic radiograph（骨盤正面像） と患側股関節側面像 lateral radiograph of the affected hip 患側股関節側面像（lateral radiograph of the affected hip） lateral radiograph of the affected hip（患側股関節側面像） を行う。疑いが強いのにX線陰性なら、日本の診療ガイドラインは、単純X線ではすべての骨折を診断できずCTまたはMRIが有用とし、MRIの診断率が高い一方でCTは早く撮影できるとする¹。NICEはMRIを先に行い、24時間以内に利用できない、または禁忌ならCTを考慮する²。骨折が否定できないまま荷重させない。

Garden分類

Garden分類Garden classification Garden分類（Garden classification）Garden classification（Garden分類） だけでは固定失敗リスクを十分に表さない。Pauwels角Pauwels anglePauwels角（Pauwels angle）Pauwels angle（Pauwels角）、後方傾斜、骨折粉砕fracture comminution骨折粉砕（fracture comminution）fracture comminution（骨折粉砕）、骨質、整復の質も見る。

治療選択

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracapsular femoral neck fracture'>関節包内大腿骨頸部骨折</span>"] --> B["転位・後方傾斜・骨質・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physiological age'>生理年齢</span>を評価"]
    B --> C["若年／骨頭温存利益が大きい"]
    C --> D["緊急に良好な整復"]
    D --> E["スクリューまたはsliding hip screwで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal fixation'>内固定</span>"]
    B --> F["高齢・非転位"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal fixation'>内固定</span>が一般的<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='revision surgery'>再手術</span>リスクが高ければ人工関節も個別に検討"]
    B --> H["高齢・転位"]
    H --> I["人工関節置換"]
    I --> J["高い受傷前機能＋適切な全身状態"]
    J --> K["THAを検討"]
    I --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoactive'>低活動</span>・THA不適"]
    L --> M["人工骨頭置換"]

内固定

非転位骨折non-displaced fracture 非転位骨折（non-displaced fracture）non-displaced fracture（非転位骨折） と、骨頭温存を優先する若年者が主な対象である。高齢者の非転位・軽度転位骨折 displaced fracture 転位骨折（displaced fracture） displaced fracture（転位骨折） では内固定 internal fixation 内固定（internal fixation） internal fixation（内固定） が一般的だが、人工関節は内固定 internal fixation 内固定（internal fixation） internal fixation（内固定） より再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） を減らし得るため、後方傾斜、骨質、認知・移動能力mobility移動能力（mobility）mobility（移動能力）、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） リスクを踏まえて個別化する。³ 平行スクリューparallel screws平行スクリュー（parallel screws）parallel screws（平行スクリュー）、sliding hip screwなどを骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） と剪断力 shear force 剪断力（shear force） shear force（剪断力） に応じて選ぶ。転位した若年者では開放または閉鎖整復 closed reduction 閉鎖整復（closed reduction） closed reduction（閉鎖整復） で解剖学的整復を得ることが重要で、固定時刻だけを追うより整復の質と全身安全を両立する。

若年者でも「12～24時間以内に固定すれば予後が改善する」という単一時間閾値は確立していない。緊急性は高いが、蘇生・合併損傷の安定化を行いつつ不必要な遅延を避ける。

人工関節置換

高齢者の転位骨折 displaced fracture 転位骨折（displaced fracture） displaced fracture（転位骨折） では人工骨頭置換術 hemiarthroplasty 人工骨頭置換術（hemiarthroplasty） hemiarthroplasty（人工骨頭置換術） またはTHAを行う。日本の診療ガイドラインは、高齢者の転位型には人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） 置換術を提案し（推奨度1）、人工骨頭置換術hemiarthroplasty 人工骨頭置換術（hemiarthroplasty）hemiarthroplasty（人工骨頭置換術） とTHAでは、高齢者で手術待機期間 waiting period 待機期間（waiting period） waiting period（待機期間） の短縮が求められることから人工骨頭置換術 hemiarthroplasty 人工骨頭置換術（hemiarthroplasty） hemiarthroplasty（人工骨頭置換術） を提案する（推奨度2）。THAは疼痛が少なく機能がよく再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） も少ないが、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） が大きく脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） が多く、経験を要するため、活動性が高く麻酔リスクが低い患者では考慮してよいとする。¹ NICEの選択軸では、受傷前に杖1本以内で屋外独歩 independent outdoor ambulator 屋外独歩（independent outdoor ambulator） independent outdoor ambulator（屋外独歩） し、THAを不適切にする併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） がなく、2年を超えてADL自立が見込まれる場合にTHAを考慮する。²

人工関節のセメントは、日本の診療ガイドラインが骨脆弱例やステム適合不良例への使用を提案し（推奨度2）、セメント使用でも非使用でも良好な結果が得られるとする¹。NICEは人工関節でセメント固定 cemented fixation セメント固定（cemented fixation） cemented fixation（セメント固定） のインプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） を使うとする²。いずれも、手術後直ちに全荷重 full weight-bearing 全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重） できることを目標にする。終末期疾患でも、疼痛緩和とケアを容易にする目的で手術が妥当なことがある。

手術時期と周術期管理

手術は、日本の診療ガイドラインでは、緊急で入院後24時間以内に行う必要はないが、内科的合併症で遅れる場合を除いてできるだけ早期に行うとし、NICEでは入院当日または翌日を目標とする¹²。是正すべき問題には、著しい貧血、容量不足、電解質異常、制御不良の心不全・不整脈、急性胸部感染などがあるが、不要な検査待ちで遅らせない。

周術期は神経ブロック nerve block 神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック） を含む多角的鎮痛 Multimodal analgesia多角的鎮痛（Multimodal analgesia） Multimodal analgesia（多角的鎮痛）、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）予防、せん妄予防、栄養、褥瘡pressure injury (pressure ulcer)褥瘡（pressure injury (pressure ulcer)）pressure injury (pressure ulcer)（褥瘡）予防、骨粗鬆症・転倒評価を組み合わせ、全身状態が許せば早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） を図る。早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） は死亡・合併症の減少と関連するが、最適な時点は患者ごとに判断する。⁴

合併症と予後

良好な予後因子は非転位、良好な整復、受傷前機能、早期の適切な手術と離床である。不良因子は転位、高度骨粗鬆症、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知症、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、手術・離床の遅延である。高齢者の1年死亡率としてしばしば示される20～30%は集団の概数であり、個人の予後を決めつける値ではない。

まとめ

• X線陰性でも疑いが続けばMRIまたはCTで潜在骨折 occult fracture 潜在骨折（occult fracture） occult fracture（潜在骨折） を除外する。
• 若年者では骨頭温存と整復の質、高齢者の転位骨折 displaced fracture 転位骨折（displaced fracture） displaced fracture（転位骨折） では早期荷重と再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） 回避を重視する。
• 65歳という単一閾値ではなく、生理年齢physiological age生理年齢（physiological age）physiological age（生理年齢）、受傷前機能、余命、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） で術式を選ぶ。
• 手術は医学的に是正可能 modifiable 是正可能（modifiable） modifiable（是正可能） な問題を速やかに整えたうえで、できるだけ早期（NICEは入院当日または翌日）に行い、術後は全身状態に応じて早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） を図る。⁴