パンクレリパーゼ

🧠 全体像：パンクレリパーゼ pancrelipase パンクレリパーゼ（pancrelipase） pancrelipase（パンクレリパーゼ） は、ブタ膵臓から抽出したリパーゼ・プロテアーゼ・アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） の混合物で、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）で足りなくなった消化酵素 digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme） digestive enzyme（消化酵素） を口から補う膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） （PERT）の主薬である。体内に吸収される薬ではなく、食べ物と一緒に十二指腸へ届いて、そこで脂肪・蛋白質・デンプンstarch デンプン（starch）starch（デンプン） を分解することが働きのすべてである。実地の要点は、①腸溶性 enteric-coated 腸溶性（enteric-coated） enteric-coated（腸溶性） の被膜を壊さず（噛まない）、②食事に合わせて服用し、③用量をリパーゼ活性で調整し、④効かないときは「量が足りているか」を最初に疑う、の4点になる¹。

薬効群の中での位置づけ

PERTは消化管内で完結する「置き換え」の治療で、全身作用systemic effect 全身作用（systemic effect）systemic effect（全身作用） を狙う薬とは性格が違う。呼び名は文献により異なり、欧州のガイドラインは主にパンクレアチン、米国の添付文書はパンクレリパーゼpancrelipaseパンクレリパーゼ（pancrelipase）pancrelipase（パンクレリパーゼ）と書くが、どちらもブタ膵臓の抽出物で、リパーゼ活性で標識される¹²。

機序

flowchart TD
    A["膵疾患・膵切除などで<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>の分泌が減る"] --> B["食物と酵素が混ざらず<br>脂肪・蛋白質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia (indigestion)'>消化不良</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>・体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"]
    D["食事に合わせて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteric-coated pellets'>腸溶性ペレット</span>を服用"] --> E["胃の酸から酵素を被膜が守る"]
    E --> F["十二指腸でpHが5.5以上になり<br>被膜が崩壊"]
    F --> G["食物と混ざった状態で<br>酵素が放出される"]
    G --> H["脂肪・蛋白質・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='starch'>デンプン</span>を分解"]
    H --> I["吸収が改善し<br>症状と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Malnutrition or obesity'>栄養状態</span>が回復"]

リパーゼは脂肪をモノグリセリド monoglyceride モノグリセリド（monoglyceride） monoglyceride（モノグリセリド） と遊離脂肪酸 free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids） free fatty acids（遊離脂肪酸） へ、プロテアーゼは蛋白質をペプチドとアミノ酸へ、アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） はデンプン starch デンプン（starch） starch（デンプン） をデキストリン dextrin デキストリン（dextrin） dextrin（デキストリン） や麦芽糖へ分解する。膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） は胃酸で失活するため、製剤には耐酸性 acid tolerance (aciduric) 耐酸性（acid tolerance (aciduric)） acid tolerance (aciduric)（耐酸性） の腸溶性 enteric-coated 腸溶性（enteric-coated） enteric-coated（腸溶性） 被膜が施されている²³。

薬物動態

• 酵素は消化管からほとんど吸収されない。作用部位は管腔内 intraluminal 管腔内（intraluminal） intraluminal（管腔内） で、CYPやトランスポーターの基質でもないため、これらを介した薬物相互作用は想定されない²。
• そのため、妊娠中も胎児への曝露は想定されないと米国の添付文書は述べる。国内では、治療上の有益性が危険性を上回る場合にのみ妊婦に投与する。

適応

臨床成績

• 嚢胞性線維症（米国、クロスオーバー二重盲検 double-blind二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検））：7〜43歳、脂肪4,000リパーゼ単位/g/日を高脂肪食 high-fat diet (HFD) 高脂肪食（high-fat diet (HFD)） high-fat diet (HFD)（高脂肪食） で投与したところ、脂肪吸収係数は、12〜43歳の群で89%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 49%）、7〜11歳の群で83%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 47%）に上昇した²。
• 国内第III相：非代償期 decompensated stage 非代償期（decompensated stage） decompensated stage（非代償期） 慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） または膵切除の患者で、7日間の投与前後の脂肪吸収率 absorptivity 吸収率（absorptivity） absorptivity（吸収率） の改善はプラセボ群8.5%、1,800 mg/日群27.4%だった。52週までの長期試験では栄養指標が改善・維持される傾向が示された³。

用法・用量

用量はリパーゼ活性で考える。国内の添付文書はFIP単位、米国はUSP単位で表示するので、単位をまたいで数値を比べない。

• 欧州ガイドラインは食事および間食とともに服用するとし、国内の添付文書は食直後 immediately after a meal 食直後（immediately after a meal） immediately after a meal（食直後） と記載する。いずれも「食物と一緒に腸管へ届ける」ことが目的である。
• 噛んだり砕いたりしない。被膜が壊れると、口腔粘膜を刺激し、酵素が失活する。カプセルを飲み込めない場合は、内容物をpH 4.5以下の軟らかい食品（アップルソース、バナナ、ヨーグルト）に振りかけ、噛まずに服用する（米国）。
• 酵素は吸湿で活性が下がるため、顆粒やカプセルは服用直前まで分包・PTPシートから出さない。
• 反応が不十分なとき：まず服薬遵守 medication adherence 服薬遵守（medication adherence） medication adherence（服薬遵守） と投与法を確認する。そのうえで開始量の2〜3倍まで段階的に増量し、必要ならプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を追加し、症状が似た他疾患を除外する。酵素の最大用量は定まっていない¹。

禁忌・注意

禁忌

重要な注意

• ⚠️ 線維化性結腸症fibrosing colonopathy線維化性結腸症（fibrosing colonopathy）fibrosing colonopathy（線維化性結腸症）：高用量を長期に使った、嚢胞性線維症の小児に多い稀で重い副作用である。米国では6,000単位/kg/食を超える用量が12歳未満での結腸狭窄と関連した。上限の目安を超えて使うのは、脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） の改善などで有効性が確認できる場合に限り、高用量中は症状を頻回に確認する。国内も、嚢胞性線維症で体重1 kgあたり1日150 mgを超える用量で注意を求めている。
• ⚠️ ブタ由来：ブタ蛋白への過敏症（アナフィラキシー、喘息、じんま疹、そう痒）が報告されている。ブタ由来のウイルスが人に感染する理論的リスクも完全には排除できないが、感染伝播の報告はない。
• 高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）：膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） 製剤はプリン体を含み、高用量で高尿酸尿症 hyperuricosuria高尿酸尿症（hyperuricosuria） hyperuricosuria（高尿酸尿症）・高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） が報告されている。痛風、腎障害、高尿酸血症hyperuricemia 高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症） のある患者では尿酸をモニターする。
• 口腔粘膜の刺激：噛んだり、pHの高い食品に混ぜたりすると、被膜が壊れて起こる。乳児では口に薬が残っていないか確認する。

副作用

欧州ガイドラインは、PERTに重大な副作用はなく報告される症状の多くは原疾患に一致する一方、嚢胞性線維症で高用量を使う場合や合併症がある場合は綿密な観察が必要としている¹。

まとめ

パンクレリパーゼpancrelipase パンクレリパーゼ（pancrelipase）pancrelipase（パンクレリパーゼ） は、ブタ由来のリパーゼ・プロテアーゼ・アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） を腸溶性 enteric-coated 腸溶性（enteric-coated） enteric-coated（腸溶性） にして、食事に合わせて十二指腸へ届ける膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） の主薬で、膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） の第一選択である。体内にはほとんど吸収されず、用量はリパーゼ活性で決め（欧州では成人の主食事に40,000〜50,000単位、間食はその半量）、噛まずに食事と一緒に服用する。効かないときは遵守と量を確認し、2〜3倍に増量してプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を追加する。注意点は、線維化性結腸症fibrosing colonopathy 線維化性結腸症（fibrosing colonopathy）fibrosing colonopathy（線維化性結腸症） （高用量・嚢胞性線維症の小児）、高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）、ブタ蛋白への過敏症で、日本ではブタ蛋白への過敏症が禁忌になっている。