錐体外路症状

🧠 全体像：錐体外路症状 extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)） extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） （EPS）という一つの言葉で呼ばれているものは、実は発症までの時間が違う4つの別の病態である。同じドパミンD2受容体 dopamine D2 receptor ドパミンD2受容体（dopamine D2 receptor） dopamine D2 receptor（ドパミンD2受容体） 遮断という原因から出発しながら、数時間で出る急性ジストニア acute dystonia急性ジストニア（acute dystonia） acute dystonia（急性ジストニア）、数日〜数週で出るアカシジア akathisiaアカシジア（akathisia） akathisia（アカシジア）、数週〜数か月で出る薬剤性パーキンソニズム drug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソニズム（drug-induced parkinsonism） drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソニズム）、数か月以上かけて出る遅発性ジスキネジア tardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia） tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）／ジストニアdystonia ジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア） へと、時間軸に沿って性質の異なる病態が現れる。EPSという括りは診療の入口として便利だが、個々の病型を見分けて初めて対応が決まる——この束ね方と分け方の両方を押さえることが、この症候群を理解する要になる。

定義と用語の整理

錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） とは、抗精神病薬をはじめとするドパミンD2受容体遮断薬 dopamine D2 receptor antagonist ドパミンD2受容体遮断薬（dopamine D2 receptor antagonist） dopamine D2 receptor antagonist（ドパミンD2受容体遮断薬） によって引き起こされる薬剤誘発性運動障害 drug-induced movement disorder 薬剤誘発性運動障害（drug-induced movement disorder） drug-induced movement disorder（薬剤誘発性運動障害） の総称である¹。

発症までの時間で整理すると、4つの病型に分かれる。

出典¹。⚠️ 「EPS」という用語自体に境界の曖昧さがある。 錐体路系pyramidal system 錐体路系（pyramidal system）pyramidal system（錐体路系） と錐体外路系 extrapyramidal system 錐体外路系（extrapyramidal system） extrapyramidal system（錐体外路系） は解剖学的に互いに排他的な系ではなく、EPSという略語は個々の運動障害の性質・重症度を伝える特異性に欠けるという批判が運動障害の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） から提起されている²。臨床では便利な総称として使いつつ、実際の記載・評価は上表の具体的な病型名で行うという二段構えが実務的である。

病態生理

いずれの病型も出発点は同じ黒質線条体系nigrostriatal system 黒質線条体系（nigrostriatal system）nigrostriatal system（黒質線条体系） のドパミンD2受容体 dopamine D2 receptor ドパミンD2受容体（dopamine D2 receptor） dopamine D2 receptor（ドパミンD2受容体） 遮断だが、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） による神経系の応答の違いが、現れる病型を分けている。

• 急性の平衡破綻（急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア））：D2遮断が数時間〜数日という短時間で起こると、線条体のドパミン・アセチルコリンの平衡が代償の追いつく前に崩れ、相対的なアセチルコリン過剰として持続的な筋収縮が生じる。
• 亜急性の反応（アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア））：中脳皮質系 mesocortical system中脳皮質系（mesocortical system） mesocortical system（中脳皮質系）・中脳辺縁系mesolimbic system 中脳辺縁系（mesolimbic system）mesolimbic system（中脳辺縁系） （側坐核殻nucleus accumbens shell 側坐核殻（nucleus accumbens shell）nucleus accumbens shell（側坐核殻） を含む）でのD2遮断、線条体のドパミン・アセチルコリンバランス、セロトニン・ノルアドレナリン系との相互作用が関与すると考えられているが、機序は完全には解明されていない。
• 持続的な遮断への適応（薬剤性パーキンソニズムdrug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソニズム（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソニズム））：黒質線条体系 nigrostriatal system 黒質線条体系（nigrostriatal system） nigrostriatal system（黒質線条体系） のD2遮断が数週〜数か月続いた結果として、特発性パーキンソン病idiopathic Parkinson disease 特発性パーキンソン病（idiopathic Parkinson disease）idiopathic Parkinson disease（特発性パーキンソン病） と類似した寡動 hypokinesia寡動（hypokinesia） hypokinesia（寡動）・固縮rigidity固縮（rigidity）rigidity（固縮）・振戦が現れる。
• 受容体側の適応後（遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）・ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア））：数か月かけてドパミン受容体側の感受性が変化し、神経系が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な遮断状態に適応し直した後に出現する。急性ジストニアacute dystonia 急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア） が平衡破綻の直後に起こる現象であるのに対し、遅発性の病型は適応が完了した後に出るという対比になる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

• ⚠️ 危険因子の分布が病型によって逆になる。 若年・男性は急性ジストニア acute dystonia 急性ジストニア（acute dystonia） acute dystonia（急性ジストニア） を起こしやすく、高齢・女性は薬剤性パーキンソニズム drug-induced parkinsonism 薬剤性パーキンソニズム（drug-induced parkinsonism） drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソニズム） と遅発性ジスキネジア tardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia） tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） を起こしやすい¹。同じ抗精神病薬を投与していても、患者背景によって身構えるべき病型が変わる。
• ⚠️ 原因薬は抗精神病薬に限らない。 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） （メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）・プロクロルペラジンprochlorperazineプロクロルペラジン（prochlorperazine）prochlorperazine（プロクロルペラジン））、SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、中枢刺激薬central nervous system stimulant中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬）、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） でもEPSが生じうる¹。精神科的な処方歴がないという理由だけで除外しない。
• ⚠️ 悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） （NMS）はEPSの延長線上にある最重症型として区別する。 高熱・著明な筋強剛 rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）・意識変容・自律神経不安定autonomic instability 自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定） を伴う場合は悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）を疑い、薬剤中止と全身管理を要する救急疾患として扱う。
• ⚠️ 主観症状が前景に立つ病型（アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア））は、精神症状の悪化と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） されやすい。 誤って原因薬を増量すると症状が悪化するという悪循環に陥るため、原因薬との時間的一致を必ず確認する。
• ⚠️ 可逆性が病型によって大きく異なる。 急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）・アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）・薬剤性パーキンソニズムdrug-induced parkinsonism 薬剤性パーキンソニズム（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソニズム） は原因薬の中止・減量で改善しうるが、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）・遅発性ジストニアtardive dystonia 遅発性ジストニア（tardive dystonia）tardive dystonia（遅発性ジストニア） は長期使用後に生じ、減量でかえって悪化することがある。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dopamine receptor blocking agent'>ドパミン受容体遮断薬</span>投与中の新規運動症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agitation'>不穏</span>"] --> B["原因薬の開始・増量からの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='age'>経過時間</span>を確認"]
    B --> C{"数時間〜数日か"}
    C -->|"はい"| D["持続性の筋収縮・姿勢異常があれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute dystonia'>急性ジストニア</span>を疑う"]
    C -->|"いいえ"| E{"数日〜数週か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subjective'>主観的</span>な内的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agitation'>不穏</span>があれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='akathisia'>アカシジア</span>を疑う"]
    E -->|"いいえ"| G{"数週〜数か月か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypokinesia'>寡動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigidity'>固縮</span>・振戦があれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-induced parkinsonism'>薬剤性パーキンソニズム</span>を疑う"]
    G -->|"いいえ・数か月以上の長期使用後"| I["口周囲の反復運動・持続性の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal posturing'>異常姿勢</span>があれば遅発性の病型を疑う"]
    D --> J["高熱・意識変容・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic instability'>自律神経不安定</span>を<br>伴えば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroleptic malignant syndrome'>悪性症候群</span>として救急対応"]
    F --> J
    H --> J
    I --> J

発症までの時間を確認するだけで、多くの症例はこの段階で病型が絞り込める。複数の病型が同時に存在することもあり、その場合は鑑別を一つに絞り込めなくても対応の方向性（原因薬の是正）は共通する。

対応の考え方

対応は病型によって異なるため、詳細は各ノートに譲るが、共通する原則は次のとおりである。

• 原因薬の減量・変更が全病型に共通する第一の対応である³。
• 急性の病型（ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）・アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）・パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム））ほど、原因薬の是正で改善しやすい。 遅発性の病型は必ずしもこの原則に従わず、むしろ減量が悪化因子になることがある。
• 重症度の記録には標準化尺度を用いる。 診断そのものよりも重症度の記録と治療反応の追跡に、異常不随意運動評価尺度Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) 異常不随意運動評価尺度（Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)）Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)（異常不随意運動評価尺度） （AIMSAIMS, Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)）などの尺度が使われる¹。

まとめ

• EPSは単一の病態ではなく、発症までの時間で急性ジストニア acute dystonia急性ジストニア（acute dystonia） acute dystonia（急性ジストニア）・アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）・薬剤性パーキンソニズムdrug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソニズム（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソニズム）・遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）／ジストニアdystonia ジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア） に分かれる4つの病型の総称である。
• いずれも黒質線条体系 nigrostriatal system 黒質線条体系（nigrostriatal system） nigrostriatal system（黒質線条体系） のD2受容体遮断が出発点だが、急性の平衡破綻か、持続的な遮断への適応か、受容体側の適応後かで現れる病型が異なる。
• 危険因子は病型で逆の分布を示し（若年男性→急性ジストニア acute dystonia急性ジストニア（acute dystonia） acute dystonia（急性ジストニア）、高齢女性→パーキンソニズム parkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム）・遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア））、原因薬は抗精神病薬以外の制吐薬 antiemetics制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬）・SSRI・リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） などにも及ぶ。
• 悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） はEPSの最重症型として区別し、救急疾患として扱う。
• 「EPS」という用語自体は解剖学的・臨床的な境界が曖昧だと指摘されており、総称として使いつつ実際の記載は具体的な病型名で行う。