筋系：臨床

🧠 筋の欠損・低形成を見たら、筋前駆細胞だけでなく、血管・結合組織・隣接臓器との発生相互作用まで考える。 Poland症候群Poland syndrome Poland症候群（Poland syndrome）Poland syndrome（Poland症候群） では血管供給途絶が有力仮説、プルーンベリー症候群Prune-belly syndrome / Eagle-Barrett syndrome プルーンベリー症候群（Prune-belly syndrome / Eagle-Barrett syndrome）Prune-belly syndrome / Eagle-Barrett syndrome（プルーンベリー症候群） では病因未確定、横隔膜異常では胸腹膜襞 pleuroperitoneal folds 胸腹膜襞（pleuroperitoneal folds） pleuroperitoneal folds（胸腹膜襞） 由来結合組織が重要であり、いずれも単純な「筋細胞の分化障害」だけでは説明できない。

Poland症候群

大胸筋pectoralis major 大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋） （特に胸肋部）の欠損または低形成を特徴とする先天異常 congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常） で、しばしば同側の合指症syndactyly合指症（syndactyly）syndactyly（合指症）・短合指症brachysyndactyly短合指症（brachysyndactyly）brachysyndactyly（短合指症）や乳腺・皮下脂肪subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪） の低形成を伴う。発生頻度はおよそ3万出生に1例とされ、ほぼ常に片側性である（両側例は文献上15例程度の報告にとどまる）。散発例sporadic case 散発例（sporadic case）sporadic case（散発例） では男性が女性の約3倍、右側が左側の約1.7倍と偏るが、家族例familial case 家族例（familial case）familial case（家族例） ではこの性差・左右差を認めない。¹

• 胸壁側：大胸筋 pectoralis major 大胸筋（pectoralis major） pectoralis major（大胸筋） 以外にも広背筋 latissimus dorsi広背筋（latissimus dorsi） latissimus dorsi（広背筋）・三角筋deltoid muscle三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋）・前鋸筋serratus anterior前鋸筋（serratus anterior）serratus anterior（前鋸筋）・棘上筋supraspinatus棘上筋（supraspinatus）supraspinatus（棘上筋）・棘下筋infraspinatus棘下筋（infraspinatus）infraspinatus（棘下筋）・外腹斜筋external oblique 外腹斜筋（external oblique）external oblique（外腹斜筋） の低形成を伴うことがある。大胸筋pectoralis major 大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋） を欠くため前腋窩ヒダが形成されず、肋骨・肋軟骨costal cartilages 肋軟骨（costal cartilages）costal cartilages（肋軟骨） の低形成があると患側の胸壁が陥凹する。¹
• 上肢側：手・手関節の低形成が最も多く、前腕・上腕へ及ぶものほど少ない。異常の幅は合指症syndactyly合指症（syndactyly）syndactyly（合指症）・短合指症brachysyndactyly 短合指症（brachysyndactyly）brachysyndactyly（短合指症） から、まれに海豹肢症phocomelia海豹肢症（phocomelia）phocomelia（海豹肢症）様の重度欠損まで広い（09-5-clinical）。¹

💡 病因は未確定だが、最も広く受け入れられているのは鎖骨下動脈 subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery） subclavian artery（鎖骨下動脈） 供給途絶連鎖（SASDS）である。 妊娠6週ごろに近位の鎖骨下動脈 subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery） subclavian artery（鎖骨下動脈） とその枝の発生が妨げられ、大胸筋pectoralis major 大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋） と遠位上肢への血流が減るという筋立てで、どこで途絶するかによって別の症候群になると説明される。¹

⚠️ SASDSは確定機序ではない。 Poland症候群Poland syndrome Poland症候群（Poland syndrome）Poland syndrome（Poland症候群） でありながら動脈の異常が見つからなかった症例報告があり、この仮説には反論がある。大胸筋pectoralis major 大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋） は体壁の筋（10-2-head-limb-body-wall-muscles）に由来し、大胸筋pectoralis major 大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋） の遊走と手指の分離はいずれも妊娠6〜8週に起こるので、血流以外の遺伝的・外的要因がこの時期に働いた可能性も提唱されている。血流障害を確定原因とはせず、複数の発生機序を含みうる症候群として理解する。¹

プルーンベリー症候群

腹壁筋abdominal wall muscles 腹壁筋（abdominal wall muscles）abdominal wall muscles（腹壁筋） の広範な低形成・欠損により腹壁がしわの寄った（プルーン様の）外観を呈するプルーンベリー症候群Prune-belly syndrome / Eagle-Barrett syndromeプルーンベリー症候群（Prune-belly syndrome / Eagle-Barrett syndrome）Prune-belly syndrome / Eagle-Barrett syndrome（プルーンベリー症候群）は、Eagle-Barrett症候群とも呼ばれる。腹壁筋abdominal wall muscles 腹壁筋（abdominal wall muscles）abdominal wall muscles（腹壁筋） 欠損・尿路異常・両側停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）が古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） で、遺伝的に不均一な疾患であり男児に多い。²

⚠️ 腹壁筋abdominal wall muscles 腹壁筋（abdominal wall muscles）abdominal wall muscles（腹壁筋） 欠損と尿路異常が合併する機序は未確定である。胎児期fetal period 胎児期（fetal period）fetal period（胎児期） の尿路閉塞・巨大膀胱megacystis 巨大膀胱（megacystis）megacystis（巨大膀胱） が腹壁筋 abdominal wall muscles 腹壁筋（abdominal wall muscles） abdominal wall muscles（腹壁筋） 発生を二次的に妨げる説を含め、複数の発生学的・遺伝学的仮説が提唱されている。腹壁筋abdominal wall muscles腹壁筋（abdominal wall muscles）abdominal wall muscles（腹壁筋）・尿路系・精巣下降testicular descent 精巣下降（testicular descent）testicular descent（精巣下降） （15-1-urinary-system）の異常が三徴としてセットで問われる点を、病因仮説とは分けて押さえる。²

⚠️ 臨床像の幅が広く、予後は症例ごとに大きく異なる。 まれな疾患だが、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）をはじめとする重篤な合併症へ進みうる点で軽視できない。²

横隔膜の筋に関連する異常

横隔膜の筋前駆細胞は頸部体節から遊出 diapedesis (emigration) 遊出（diapedesis (emigration)） diapedesis (emigration)（遊出） し（10-2-head-limb-body-wall-muscles）、胸腹膜襞pleuroperitoneal folds 胸腹膜襞（pleuroperitoneal folds）pleuroperitoneal folds（胸腹膜襞） （pleuroperitoneal folds; PPFs）へ到達してPPFs由来結合組織のシグナルを受けながら広がる。PPFsは筋結合組織と中心腱 central tendon 中心腱（central tendon） central tendon（中心腱） も形成するため、横隔膜は複数系譜 lineage 系譜（lineage） lineage（系譜） の協調で作られる。³

先天性横隔膜ヘルニアcongenital diaphragmatic hernia先天性横隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia）congenital diaphragmatic hernia（先天性横隔膜ヘルニア）（11-4-clinical）では、筋前駆細胞の動員不全だけでなく、PPFs由来の筋結合組織線維 connective tissue fibers 結合組織線維（connective tissue fibers） connective tissue fibers（結合組織線維） 芽細胞の異常が重要である。⁴ 実験的に広い無筋領域を作ってもヘルニアが必ず生じるわけではなく、筋欠損だけでは発症に十分でない——ただし原著は、そうした無筋領域がヘルニアを起こしやすくはあるという但し書きを添えている。⁵ 詳細は横隔膜発生（11-3-diaphragm-formation）を参照。

筋原性調節因子と分化障害

MyoD・Myf5（10-1-skeletal-striated-muscle）は骨格筋系譜 lineage 系譜（lineage） lineage（系譜） を決める筋原性調節因子 Myogenic regulatory factors 筋原性調節因子（Myogenic regulatory factors） Myogenic regulatory factors（筋原性調節因子） だが、動物モデルanimal models 動物モデル（animal models）animal models（動物モデル） で骨格筋が完全に欠損するのは両方を同時に欠いたときである。マウスのMyoD単独ホモノックアウト knock-out ノックアウト（knock-out） knock-out（ノックアウト） は生存・繁殖可能で、下流のミオゲニン myogenin ミオゲニン（myogenin） myogenin（ミオゲニン） もほぼ正常量が作られ、組織学的な筋の異常も検出されない。骨格筋がまったく形成されず致死になるのはMyoDとMyf5の二重ホモ変異体のときで、両者には機能的な冗長性 redundancy 冗長性（redundancy） redundancy（冗長性） があるとされる（この整理は同論文の考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） が先行研究をまとめたもので、同論文自身の実験結果ではない）。⁶ 一方Myf5単独ノックアウトマウス knockout mouse ノックアウトマウス（knockout mouse） knockout mouse（ノックアウトマウス） は骨格筋自体は正常に発生するものの肋骨遠位部 pars distalis 遠位部（pars distalis） pars distalis（遠位部） を欠き、呼吸できずに出生直後死亡する。⁷

💡 単独欠損が無症状という意味ではない。MyoD変異マウス胚ではhypaxial（四肢・腹壁）の筋の発生が約2日遅れ、Myf5変異胚ではepaxial（傍脊柱paravertebral傍脊柱（paravertebral）paravertebral（傍脊柱）・肋間）の筋で同様の遅れが出る——10-1-skeletal-striated-muscleの epimere／hypomere という筋節の2区分が、そのまま2つの因子に対応する形で現れる。⁶

ヒトでも両アレル性 biallelic 両アレル性（biallelic） biallelic（両アレル性） の機能喪失は報告されているが、いずれもごく少数の家系にとどまる。

💡 筋の発生そのものを止める変異が「めったに見つからない」ことには、探索の届きにくさも寄与している。 胎児無動fetal akinesia 胎児無動（fetal akinesia）fetal akinesia（胎児無動） 連鎖には20を超える遺伝子が関連づけられており、その多くは神経筋の経路の構成分子をコードする。周産期致死の疾患は検体の入手とDNADNA（deoxyribonucleic acid）の質の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） から研究しにくく、MYOD1の機能喪失アレルが長く見つからなかった理由の一つに挙げられている。⁶ 臨床で出会う筋の低形成・萎縮も、筋原性調節因子Myogenic regulatory factors 筋原性調節因子（Myogenic regulatory factors）Myogenic regulatory factors（筋原性調節因子） そのものの欠損としてではなく、神経支配の欠如（脊髄性筋萎縮症spinal muscular atrophy脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy）spinal muscular atrophy（脊髄性筋萎縮症）など）や結合組織の異常を介した二次的なものとして現れることが多い。

まとめ

• Poland症候群Poland syndrome Poland症候群（Poland syndrome）Poland syndrome（Poland症候群） は大胸筋 pectoralis major 大胸筋（pectoralis major） pectoralis major（大胸筋） （特に胸肋部）の欠損・低形成と同側上肢異常を示す。ほぼ常に片側性で、散発例sporadic case 散発例（sporadic case）sporadic case（散発例） は男性・右側に偏る。
• Poland症候群Poland syndrome Poland症候群（Poland syndrome）Poland syndrome（Poland症候群） の局所血流障害（SASDS）は確定原因ではなく有力仮説である。鎖骨下動脈subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈） のどこで途絶するかで表現型が変わるという枠組みで、椎骨動脈vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈） の途絶はKlippel-Feil症候群 Klippel-Feil syndrome Klippel-Feil症候群（Klippel-Feil syndrome） Klippel-Feil syndrome（Klippel-Feil症候群） に対応づけられる。
• プルーンベリー症候群Prune-belly syndrome / Eagle-Barrett syndrome プルーンベリー症候群（Prune-belly syndrome / Eagle-Barrett syndrome）Prune-belly syndrome / Eagle-Barrett syndrome（プルーンベリー症候群） （Eagle-Barrett症候群）は腹壁筋 abdominal wall muscles 腹壁筋（abdominal wall muscles） abdominal wall muscles（腹壁筋） 欠損・尿路異常・両側停留精巣 cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism） cryptorchidism（停留精巣） の三徴を示す。男児に多く病因は未確定で、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） など重篤な合併症へ進みうる。
• 横隔膜筋は頸部体節由来でPPFsへ動員され、先天性横隔膜ヘルニアcongenital diaphragmatic hernia 先天性横隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia）congenital diaphragmatic hernia（先天性横隔膜ヘルニア） にはPPFs由来結合組織の異常も重要である。無筋領域はヘルニアを起こしやすくするが、それだけでは発症に十分でない。
• 骨格筋が完全に欠損するのはMyoDとMyf5を同時に欠いたときで、単独欠損では冗長性 redundancy 冗長性（redundancy） redundancy（冗長性） が働く。ヒトのMYOD1欠損（周産期致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性） の胎児無動 fetal akinesia 胎児無動（fetal akinesia） fetal akinesia（胎児無動） 連鎖）・MYF5欠損（EORVA）はいずれもごく少数の家系の報告にとどまり、臨床で出会う筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy) 筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） は神経支配障害などによる二次性のものが中心である。