Internal Medicine · R-02
全身性エリテマトーデスの診断と治療
Systemic Lupus Erythematosus: Diagnosis and Treatment
🧠 全体像：SLEの診断は「ANA陽性だからSLE」ではなく、臨床像、特異抗体、補体、臓器障害を統合して模倣疾患mimic (differential diagnosis)模倣疾患（mimic (differential diagnosis)）mimic (differential diagnosis)（模倣疾患）を除外する。治療はヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を土台とし、ステロイド曝露を最小化しながら臓器別に免疫調節薬を組み合わせる。
自己抗体と検査
| 検査 | 意義 | 注意点 |
|---|---|---|
| 抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） | 感度が高く、2019 EULAR/ACR分類の入口 | 特異度は低く、陽性だけでは診断できない |
| 抗dsDNA抗体 | 特異度が高く、腎炎・疾患活動性と関連 | 力価の変化だけで治療を決めない |
| 抗Sm抗体anti-Sm antibody抗Sm抗体（anti-Sm antibody）anti-Sm antibody（抗Sm抗体） | SLEへの特異度が高い | 感度は低い |
| 抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体 | 亜急性皮膚ループスsubacute cutaneous lupus亜急性皮膚ループス（subacute cutaneous lupus）subacute cutaneous lupus（亜急性皮膚ループス）、新生児ループスneonatal lupus新生児ループス（neonatal lupus）neonatal lupus（新生児ループス）などと関連 | 妊娠時は胎児房室ブロックのリスク評価が必要 |
| 抗U1-RNP抗体anti-U1-RNP antibody抗U1-RNP抗体（anti-U1-RNP antibody）anti-U1-RNP antibody（抗U1-RNP抗体） | 重複症候群、混合性結合組織病mixed connective tissue disease, MCTD混合性結合組織病（mixed connective tissue disease, MCTD）mixed connective tissue disease, MCTD（混合性結合組織病）でも陽性 | 臨床像と合わせる |
| 抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） | ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）、抗カルジオリピンcardiolipinカルジオリピン（cardiolipin）cardiolipin（カルジオリピン）、抗β2GPI抗体 | 血栓・妊娠合併症があって初めてAPSを臨床診断 |
| C3・C4、抗dsDNA | 活動性、とくに腎炎の追跡に有用 | 感染症との区別には症状・培養等も必要 |
基本評価には全血球計算complete blood count, CBC全血球計算（complete blood count, CBC）complete blood count, CBC（全血球計算）、腎・肝機能、尿検査・尿沈渣、尿蛋白/Cr比、補体、炎症反応を含め、症状に応じて心肺・神経・眼・画像検査を追加する。
2019 EULAR/ACR分類基準
分類基準は研究集団を均質化homogenization均質化（homogenization）homogenization（均質化）するためのもので、臨床診断を置き換えない。
flowchart TD
A["ANA 1:80以上を一度でも確認"] --> B["臨床・免疫ドメインを評価"]
B --> C["各ドメインは最高点のみ加算"]
C --> D["少なくとも1つの臨床項目"]
D --> E["合計10点以上"]
E --> F["SLE分類基準を満たす"]主な加重weighting / summation加重（weighting / summation）weighting / summation（加重）点は、増殖性ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、SLE特異抗体SLE-specific antibodySLE特異抗体（SLE-specific antibody）SLE-specific antibody（SLE特異抗体）、神経病変、自己免疫性溶血autoimmune hemolysis自己免疫性溶血（autoimmune hemolysis）autoimmune hemolysis（自己免疫性溶血）、低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）、急性皮膚ループスacute cutaneous lupus急性皮膚ループス（acute cutaneous lupus）acute cutaneous lupus（急性皮膚ループス）などである。感染、薬剤、悪性腫瘍、他の自己免疫疾患でよりよく説明できる所見は加点しない。
💡 旧ACR「11項目中4項目」やSLICC基準は歴史的・教育的educational教育的（educational）educational（教育的）価値があるが、現在の標準的分類は2019 EULAR/ACR基準である。SLICCの「生検で証明されたループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）＋ANAまたは抗dsDNA」という考え方は、腎炎から発症する例を理解する助けになる。
治療の原則
- 日光防御、禁煙、運動、感染・骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症・心血管リスク対策を行う。
- 禁忌がなければHCQを基本薬とし、体重に応じた用量と眼科スクリーニングを行う。
- グルココルチコイドは臓器障害を速やかに抑えるために用いるが、可能な限り短期・低用量化する。
- 目標は寛解または低疾患活動性であり、再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）と不可逆的臓器障害を防ぐ。
| 病態 | 主な治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢 |
|---|---|
| 皮膚・関節中心の軽症 | HCQ、局所治療、短期NSAIDs、必要最小限のステロイド；不十分ならMTXなど |
| ステロイド依存または中等症 | MTX、AZA、MMF、ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）、アニフロルマブanifrolumabアニフロルマブ（anifrolumab）anifrolumab（アニフロルマブ）などを病型に応じて追加 |
| 臓器・生命を脅かす病変 | ステロイドパルスを含む迅速な治療とMMFまたはシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）など |
| 血栓性APS | 免疫抑制だけでなく、病型に応じた抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） |
ループス腎炎
- 尿蛋白/Cr比が0.5 g/gを超える、または他に説明できない腎機能低下では腎生検を検討する。
- 活動性III/IV型では、低用量化したステロイドに、MMF＋ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）、MMF＋カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、または低用量シクロホスファミドlow-dose cyclophosphamide低用量シクロホスファミド（low-dose cyclophosphamide）low-dose cyclophosphamide（低用量シクロホスファミド）＋ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）などを組み合わせる三剤療法triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）が現行推奨の中心である。
- 純粋V型で蛋白尿が強い場合は、ステロイド＋MMF＋カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）を検討する。
- 尿蛋白は治療反応が得られるまで少なくとも3か月ごと、安定後も3〜6か月ごとに定量する。
薬剤誘発性ループス
薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス）は、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）、ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）、抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）などで起こり得る。発熱、関節痛、漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）が多く、典型例では腎・中枢神経病変は少ない。抗ヒストン抗体anti-histone antibody抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体）が参考になるが特異的ではなく、原因薬中止と臨床経過で判断する。
まとめ
- ANAは入口であり、特異抗体・補体・臓器所見と除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）が必要である。
- 2019 EULAR/ACR分類はANAを入口とする加重weighting / summation加重（weighting / summation）weighting / summation（加重）スコアで、診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）そのものではない。
- HCQを土台にステロイドを最小化し、臓器別の免疫調節薬を早期に組み合わせる。