脳神経内科学 · G1-03
回転性めまいと浮動性めまいの鑑別診断
G1-03: Differential diagnosis of vertigo and dizziness
- 前提：正常
- 平衡感覚の生理学。味覚と嗅覚。頭部：耳
- 薬剤
- 低分子デキストラン
- 疾患
- 動揺病
🧠 全体像：めまいは症状の総称であり、まず回転・傾斜の錯覚 illusion 錯覚（illusion） illusion（錯覚） である回転性めまい（vertigo）か、失神前感presyncope失神前感（presyncope）presyncope（失神前感）・ふらつきlightheadedness ふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき） かを分ける。急性持続性の前庭症候群では末梢性に見えても後方循環 posterior circulation後方循環（posterior circulation） posterior circulation（後方循環）脳卒中を見逃さない。
症候を言語化する
| 患者の訴え | 主な機序・鑑別 |
|---|---|
| 回転・揺れ・傾斜の錯覚 illusion錯覚（illusion） illusion（錯覚） | 前庭性めまいvestibular vertigo 前庭性めまい（vestibular vertigo）vestibular vertigo（前庭性めまい） ：末梢前庭 peripheral vestibular system 末梢前庭（peripheral vestibular system） peripheral vestibular system（末梢前庭） 障害または脳幹・小脳病変cerebellar lesion小脳病変（cerebellar lesion）cerebellar lesion（小脳病変） |
| 立ちくらみlightheadedness立ちくらみ（lightheadedness）lightheadedness（立ちくらみ）・目の前が暗い | 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、不整脈、血管迷走神経反射vasovagal reflex 血管迷走神経反射（vasovagal reflex）vasovagal reflex（血管迷走神経反射） などの失神前状態 |
| ふらつきlightheadednessふらつき（lightheadedness）lightheadedness（ふらつき） | 末梢神経障害、小脳/錐体路障害、薬剤、視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） など |
| 持続する非回転性めまい | 不安、持続性知覚性姿勢誘発めまい（PPPD）、薬剤、代謝疾患など |
問診と初期評価
発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、頭位・頭部運動head movement 頭部運動（head movement）head movement（頭部運動） との関係、再発性、難聴/耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）、頭痛、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・嚥下障害・失調・片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、服薬を確認する。神経診察neurological examination神経診察（neurological examination）neurological examination（神経診察）、歩行評価、眼振、頭位変換positional change 頭位変換（positional change）positional change（頭位変換） 試験、心血管評価と起立時血圧を組み合わせる。
⚠️ 持続する急性前庭症候群 acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome） acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） に、方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性）/垂直性vertical 垂直性（vertical）vertical（垂直性） 眼振、正常なヘッドインパルス head impulseヘッドインパルス（head impulse） head impulse（ヘッドインパルス）、斜偏倚skew deviation斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚）、強い歩行失調 gait ataxia 歩行失調（gait ataxia） gait ataxia（歩行失調） や局在神経徴候 focal neurologic sign 局在神経徴候（focal neurologic sign） focal neurologic sign（局在神経徴候） があれば中枢性を疑い脳卒中診療へ進む。HINTSは急性で持続する眼振を伴う前庭症候群を、訓練を受けた診察者が評価するときに限り有用で12、短い反復性頭位めまいへのスクリーニングには用いない。
flowchart TD
A["めまいの訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration'>持続時間</span>・誘因・神経症候を確認"]
B --> C["頭位で数秒〜1分の反復発作"]
C --> D["Dix-Hallpike：BPPVを評価"]
B --> E["急性持続性めまい・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous nystagmus'>自発眼振</span>"]
E --> F["歩行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>・適応を満たすHINTS"]
F --> G["中枢性所見なら脳卒中として緊急画像/治療"]
B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presyncope'>失神前感</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・起立で誘発"]
H --> I["心電図・起立時血圧・代謝要因を評価"]末梢性前庭疾患
| 疾患 | 時間軸・特徴 | 診断と治療の要点 |
|---|---|---|
| 良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症） | 頭位変換positional change 頭位変換（positional change）positional change（頭位変換） で数秒〜1分の反復性回転性めまい。通常は難聴なし | 後半規管型posterior canal type 後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型） ではDix-Hallpikeで潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） を伴う一過性上向き回旋性 torsional 回旋性（torsional） torsional（回旋性） 眼振。耳石置換法Canalith repositioning 耳石置換法（Canalith repositioning）Canalith repositioning（耳石置換法） （Epley法）が基本で3、前庭抑制薬vestibular suppressant 前庭抑制薬（vestibular suppressant）vestibular suppressant（前庭抑制薬） の常用は避ける |
| Ménière病 | 20分〜12時間の反復性めまい、変動性fluctuating 変動性（fluctuating）fluctuating（変動性） の片側低〜中音域 mid-frequency range中音域（mid-frequency range） mid-frequency range（中音域）感音難聴、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）/耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感） | 聴力検査で確認し他疾患を除外。生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）・薬物/鼓室内Intratympanic 鼓室内（Intratympanic）Intratympanic（鼓室内） 治療は個別化する。古い資料の低分子デキストラン LMW dextran 低分子デキストラン（LMW dextran） LMW dextran（低分子デキストラン） や予防的鎮静薬の一律使用は標準ではない |
| 前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎） | 急性持続性の強いめまい、悪心、歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）。原則として難聴なし | 脳卒中を除外後、短期の制吐 antiemesis制吐（antiemesis） antiemesis（制吐）・前庭抑制vestibular suppression 前庭抑制（vestibular suppression）vestibular suppression（前庭抑制） と早期前庭リハビリテーション vestibular rehabilitation前庭リハビリテーション（vestibular rehabilitation） vestibular rehabilitation（前庭リハビリテーション）。長期の抑制薬は代償を妨げる |
BPPV：耳石と頭位眼振
半規管結石症canalithiasis 半規管結石症（canalithiasis）canalithiasis（半規管結石症） は浮遊 buoyancy 浮遊（buoyancy） buoyancy（浮遊） 耳石 otoconia 耳石（otoconia） otoconia（耳石） が内リンパ endolymph 内リンパ（endolymph） endolymph（内リンパ） を動かす病態、クプラ結石症cupulolithiasis クプラ結石症（cupulolithiasis）cupulolithiasis（クプラ結石症） は耳石 otoconia 耳石（otoconia） otoconia（耳石） がクプラ cupula クプラ（cupula） cupula（クプラ） に付着する病態で、三半規管 semicircular canals 半規管（semicircular canals） semicircular canals（半規管） すべてに起こりうる。頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） 後、変性、特発性が背景となる。
| Dix–Hallpike法 | 典型的後半規管 posterior semicircular canal 後半規管（posterior semicircular canal） posterior semicircular canal（後半規管） 所見 |
|---|---|
| 座位で頭を検査側へ45°回し、頸部を約20°伸展して仰臥位へ速やかに倒す | 数秒の潜時 latency 潜時（latency） latency（潜時） 後に増強・減衰する回旋性 torsional 回旋性（torsional） torsional（回旋性） 上向き眼振とめまい。起こすと眼振が反転する。持続する垂直性 vertical垂直性（vertical） vertical（垂直性）・方向不適合性direction-inappropriate 方向不適合性（direction-inappropriate）direction-inappropriate（方向不適合性） 眼振や神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） は中枢性を考える |
Epley法は頭位を順に変えて耳石 otoconia 耳石（otoconia） otoconia（耳石） を卵形嚢 utricle 卵形嚢（utricle） utricle（卵形嚢） へ戻す。Semont法は一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 臥位から反対側へすばやく移す耳石置換法 Canalith repositioning 耳石置換法（Canalith repositioning） Canalith repositioning（耳石置換法） である。難治例では診断再確認、リハビリテーション、まれに選択的神経切断等を専門的に検討する。制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） は嘔吐の対症療法に限る。
Ménière病と前庭神経炎を深める
| 疾患 | 病態・診断 | 急性期／長期対応 |
|---|---|---|
| Ménière病 | 内リンパendolymph 内リンパ（endolymph）endolymph（内リンパ） 吸収不全 malabsorption 吸収不全（malabsorption） malabsorption（吸収不全） による内リンパ水腫 endolymphatic hydrops 内リンパ水腫（endolymphatic hydrops） endolymphatic hydrops（内リンパ水腫） が想定される。反復する自然発作、聴力検査での感音難聴、耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） または耳閉感 aural fullness 耳閉感（aural fullness） aural fullness（耳閉感） を統合し、原因が判明する場合はMénière症候群として扱う | 急性期は安静・制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐）。塩分、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）、飲酒、ストレスを含む誘因を評価し、利尿薬等の予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） や侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） は耳鼻科で個別化する |
| 前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎） | ウイルス性または感染後炎症が想定され、急性期は1〜5日続く重い回転性めまい、悪心・嘔吐、患側への偏倚 deviation / lateralization 偏倚（deviation / lateralization） deviation / lateralization（偏倚） を来す | 慢性期には数日〜数週の動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） 感・乗り物酔いmotion sickness 乗り物酔い（motion sickness）motion sickness（乗り物酔い） と健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 向き自発眼振 spontaneous nystagmus 自発眼振（spontaneous nystagmus） spontaneous nystagmus（自発眼振） が残り得る。早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、眼・頭・坐位sitting position坐位（sitting position）sitting position（坐位）・立位・歩行を含む前庭訓練を進める。副腎皮質ステロイドの追加投与は温度眼振検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） やvHITゲイン gainゲイン（gain） gain（ゲイン）、自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状の回復を有意に改善しないとする無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） がある4 |
中枢性めまいと非前庭性めまい
| 病態 | 重要な手がかり |
|---|---|
| 後方循環posterior circulation 後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環） 脳卒中 | 突然発症、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、構音/嚥下障害、測定障害dysmetria測定障害（dysmetria）dysmetria（測定障害）、著しい失調、頭痛、危険因子 |
| 前庭性片頭痛vestibular migraine前庭性片頭痛（vestibular migraine）vestibular migraine（前庭性片頭痛） | 反復性めまいと片頭痛の特徴（光/音過敏phonophobia音過敏（phonophobia）phonophobia（音過敏）、頭痛など）。聴力低下hearing reduction 聴力低下（hearing reduction）hearing reduction（聴力低下） は典型的でない |
| 多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・後頭蓋窩腫瘍posterior fossa tumor後頭蓋窩腫瘍（posterior fossa tumor）posterior fossa tumor（後頭蓋窩腫瘍） | 視覚症状、運動/感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）、進行性経過など |
| 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・不整脈 | 立位での失神前感 presyncope失神前感（presyncope） presyncope（失神前感）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、失神。心電図と起立時評価 |
| 低血糖、貧血、脱水、薬剤 | 発汗・空腹、全身倦怠general malaise全身倦怠（general malaise）general malaise（全身倦怠）、体液喪失、降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）・鎮静薬・耳毒性薬ototoxic drug 耳毒性薬（ototoxic drug）ototoxic drug（耳毒性薬） など |
非前庭性めまいを漏らさない
| 分類 | 具体的な手がかり |
|---|---|
| 心血管 | 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は立位で血圧低下、抗高血圧薬・脱水・高齢で起こりやすい。不整脈（心房細動、心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）等）は心拍出量低下と失神を来し、血管迷走神経性失神vasovagal syncope 血管迷走神経性失神（vasovagal syncope）vasovagal syncope（血管迷走神経性失神） は情動・長時間立位で心拍数・血圧が急低下する |
| 代謝・全身 | 低血糖は発汗・混乱・失神、貧血は酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） 低下による倦怠 Malaise倦怠（Malaise） Malaise（倦怠）・脱力、脱水は循環血液量低下 hypovolemia 循環血液量低下（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量低下） による立ちくらみ lightheadedness 立ちくらみ（lightheadedness） lightheadedness（立ちくらみ） を起こす |
| 心因psychogenic心因（psychogenic）psychogenic（心因） | 不安・パニック・過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） では動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）、発汗、破局感catastrophizing (feeling of doom) 破局感（catastrophizing (feeling of doom)）catastrophizing (feeling of doom)（破局感） を伴う。慢性主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） めまいは非回転性で持続し、心理的要因と関連しうる |
| 薬剤・耳毒性 | β遮断薬・利尿薬などの降圧薬 antihypertensives降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬）、ベンゾジアゼピン等の鎮静薬、アミノグリコシド・ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） 等の耳毒性薬 ototoxic drug 耳毒性薬（ototoxic drug） ototoxic drug（耳毒性薬） を服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） から探す |
末梢性と中枢性の眼振・神経所見
| 所見 | 末梢性を支持 | 中枢性を支持 |
|---|---|---|
| 脳神経・小脳徴候cerebellar signs小脳徴候（cerebellar signs）cerebellar signs（小脳徴候） | 局在徴候は通常なく、軽い歩行不安定 gait imbalance 歩行不安定（gait imbalance） gait imbalance（歩行不安定） はありうる | 複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、構音／嚥下障害、測定障害dysmetria測定障害（dysmetria）dysmetria（測定障害）、重度失調、明らかな局在徴候。 |
| 眼振 | 多くは一方向性 unidirectional 一方向性（unidirectional） unidirectional（一方向性） の水平〜水平回旋性 Horizontal-torsional 水平回旋性（Horizontal-torsional） Horizontal-torsional（水平回旋性） で、注視gaze 注視（gaze）gaze（注視） で軽減しうる | 方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性）、純粋垂直性 vertical 垂直性（vertical） vertical（垂直性） （下向き眼振（downbeat）を含む）、純粋回旋性 torsional回旋性（torsional） torsional（回旋性）、注視gaze 注視（gaze）gaze（注視） で増悪。 |
| 聴覚症状 | 難聴・耳鳴tinnitus 耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） を伴いうる | 原則まれだが、急性前庭症候群acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） の新規難聴は前下小脳動脈領域脳卒中 AICA stroke 前下小脳動脈領域脳卒中（AICA stroke） AICA stroke（前下小脳動脈領域脳卒中） も除外する。 |
| めまい・悪心 | 回転感と悪心・嘔吐が強いことが多い | 回転感は軽いこともあるが、強さだけで除外できない。 |
⚠️ HINTSは持続する急性前庭症候群 acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome） acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） で訓練を受けた診察者が用いる検査であり、短い頭位性めまい positional vertigo頭位性めまい（positional vertigo） positional vertigo（頭位性めまい）・非連続discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続） 症状に機械的に適用しない。
まとめ
- 時間軸と誘因が最も強い鑑別の軸である。
- BPPVは頭位誘発性の短時間発作で、耳石置換法Canalith repositioning 耳石置換法（Canalith repositioning）Canalith repositioning（耳石置換法） で治療する。
- 急性持続性めまいでは、末梢性と見えても小脳・脳幹梗塞brainstem infarction 脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞） を除外する。
出典
- 1.HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging（Stroke・2009）脳卒中危険因子を1つ以上有する急性前庭症候群101例（末梢性25・中枢性76）を対象とした前向き横断研究で、head impulse・注視方向性眼振・skew deviationからなる3ステップのHINTS診察は脳卒中の検出に感度100%・特異度96%を示し、発症早期のMRI拡散強調画像は12%で偽陰性であったことを確認した閲覧 2026-08-27
- 2.Bedside Testing in Acute Vestibular Syndrome-Evaluating HINTS Plus and Beyond-A Critical Review（Audiology Research・2023）急性前庭症候群に対する診断アルゴリズムを比較した総説で、HINTS+やSTANDINGは発症24〜48時間以内の早期MRI拡散強調画像より高い診断精度を示す一方、この精度を得るには中程度以上の訓練が必要で、十分な訓練を受けていない臨床医には他のアプローチが必要と述べたことを確認した閲覧 2026-08-27
- 3.The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo（Cochrane Database of Systematic Reviews・2014）後半規管型BPPV患者745例を含む11件のランダム化比較試験を統合したコクランレビューで、Epley法はシャム手技・対照と比べめまい症状の完全消失（オッズ比4.42、95%信頼区間2.62-7.44）およびDix-Hallpike陰性化（オッズ比9.62）で有意に優れ、有害事象は稀だが再発率は36%と高かったことを確認した閲覧 2026-08-27
- 4.Acute unilateral vestibulopathy and corticosteroid treatment - A randomized placebo-controlled double-blind trial（Journal of Vestibular Research・2025）急性一側性前庭障害（前庭神経炎）69例を対象としたスウェーデンの多施設二重盲検プラセボ対照ランダム化比較試験で、プラセボ・3日間・10日間の副腎皮質ステロイド投与の3群とも12か月後のカロリックテストによる半規管麻痺は同程度に改善し、副腎皮質ステロイド投与は温度眼振検査値・vHITゲイン・自覚症状のいずれについても回復を有意に改善しなかったことを確認した閲覧 2026-08-27