妊娠の病理

🧠 全体像：この章の4病態はすべて胎盤という一つの臓器の異常から派生する——上行/血行性感染は胎盤への病原体の到達経路の違い、妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）（胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）→侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎）→絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌））は異常受精から悪性化までの一続きのスペクトラム、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）はらせん動脈spiral arteriesらせん動脈（spiral arteries）spiral arteries（らせん動脈）のリモデリング失敗という一点から低灌流・高血圧・DIC・タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）のすべてが説明できる。

胎盤の炎症＋感染

2つの経路

A）産道を通る上行感染ascending infection上行感染（ascending infection）ascending infection（上行感染）

• 最も多い。
• 通常は細菌性（腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢））＋Candida albicans。
• 急性絨毛膜羊膜炎acute chorioamnionitis急性絨毛膜羊膜炎（acute chorioamnionitis）acute chorioamnionitis（急性絨毛膜羊膜炎）を来す、膜を越えて進展 → 臍帯の急性血管炎acute vasculitis急性血管炎（acute vasculitis）acute vasculitis（急性血管炎）。
• 結果：早産＋前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）。

B）血行性（経胎盤in utero経胎盤（in utero）in utero（経胎盤））感染

• 非常に稀。
• 梅毒、結核、リステリア症Listeriosisリステリア症（Listeriosis）Listeriosis（リステリア症）、トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、ウイルス（風疹、CMV、HSV）→ 胎盤絨毛炎。
• 胎児病変 → TORCH複合（Toxoplasma、Other[梅毒]、Rubella、CMV、HSV）。

子宮外妊娠

定義

• 受精卵fertilized egg受精卵（fertilized egg）fertilized egg（受精卵）の子宮腔外への着床。
• 90%超が卵管、他部位：卵巣、腹腔、子宮頸部。

特殊な部位

• 卵巣妊娠 — 破裂直前に濾胞内で卵子ovum卵子（ovum）ovum（卵子）が受精。
• 腹腔妊娠 — 受精卵fertilized egg受精卵（fertilized egg）fertilized egg（受精卵）が采端fimbrial end采端（fimbrial end）fimbrial end（采端）から落ちる → 腹膜に着床。

発生機序

• 卵子ovum卵子（ovum）ovum（卵子）の卵管通過を遅らせるあらゆるもの：
  • 炎症（慢性卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎） — 第1位）
  • 子宮内腫瘍
  • 子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）
  • 卵管手術の既往、IUD、喫煙

臨床像

• 破裂まで：正常妊娠と区別できない（hCG上昇、子宮内膜変化）。
• 破裂 → 腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）＋循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） → 外科的緊急事態。
• 在胎週数に対しβ-hCGが予想より低い（相対的）。

妊娠性絨毛性疾患

• 絨毛細胞trophoblasts絨毛細胞（trophoblasts）trophoblasts（絨毛細胞）から生じる妊娠関連疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）。

• すべてhCG上昇を来す — 正常妊娠に比べ異常に高い力価で血中に検出。

• スペクトラム（攻撃性＋hCGの増加）：

  胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎） → 侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎） → 絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）

A）胞状奇胎

• 腫大・拡張した絨毛の大きな塊。
• 絨毛は様々な量の異型絨毛上皮に覆われる。
• 最多：20歳未満と40歳超。
• 異常受精による2つのパターン：

B）侵入奇胎

• 子宮壁への局所浸潤を伴う全胞状奇胎complete hydatidiform mole全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎）。
• 進行性の転移能はない（絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）と異なる）。
• 破裂しうる → 出血。
• 完全な除去が困難 → hCGが持続的に高値。
• 治療：化学療法。

C）絨毛癌

• 妊娠性の絨毛上皮や全能性totipotent全能性（totipotent）totipotent（全能性）生殖腺gonad生殖腺（gonad）gonad（生殖腺）細胞から生じる非常に進行性の悪性絨毛腫瘍。
• 妊娠後、残存細胞が癌化すると発症。
• 先行：全胞状奇胎complete hydatidiform mole全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎）（50%）、妊娠、流産、子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）。
• リスク：20歳未満と40歳超。
• 臨床：血性・褐色の分泌物＋hCG力価の上昇＋予想される子宮腫大の欠如。
• 診断時にすでに転移 → 肺、腟、脳、肝、腎（血行性）。
• 治療：妊娠性の症例ではほぼ100%が化学療法で治癒。
• 生殖腺gonad生殖腺（gonad）gonad（生殖腺）に生じる場合（非妊娠性）は予後不良。

子癇前症・子癇（妊娠中毒症）

定義

• 子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）：妊娠20週以降に新規発症した高血圧に、タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）または他の母体臓器障害（血小板減少、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）、肺水腫、新規頭痛・視覚症状など）のいずれかを伴うもの。タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）は診断に必須ではなく、浮腫も現行の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）には含まれない（生理的な妊娠性浮腫と区別できないため）。多くは妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）（第3三半期）に顕在化するが、20週以降であればより早期の発症もありうる。
• 子癇：子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）に起因し、他に原因のない新規全身痙攣発作。
• HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）：溶血、肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）、血小板減少からなる子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）の重症型で、高血圧・タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）が目立たないこともある。

疫学

• 特に35歳超の初産（20歳未満、多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）、糖尿病、高血圧、肥満も）。

発生機序

• 通常、第3三半期にはらせん動脈spiral arteriesらせん動脈（spiral arteries）spiral arteries（らせん動脈）の筋壁が線維性物質に置換 → 拡張 → 胎盤灌流の増加。
• 子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・子癇では：この置換が起こらない → らせん動脈spiral arteriesらせん動脈（spiral arteries）spiral arteries（らせん動脈）が狭いまま → 異常な胎盤形成。

結果

• 胎盤の低灌流 → 梗塞。
• 絨毛細胞trophoblasts絨毛細胞（trophoblasts）trophoblasts（絨毛細胞）の血管拡張物質（NO、PGI₂）の減少 → 全身性高血圧systemic hypertension全身性高血圧（systemic hypertension）systemic hypertension（全身性高血圧）。
• 虚血胎盤がトロンボプラスチンthromboplastinトロンボプラスチン（thromboplastin）thromboplastin（トロンボプラスチン）物質（組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子））を放出 → DIC。
• 糸球体内皮症glomerular endotheliosis糸球体内皮症（glomerular endotheliosis）glomerular endotheliosis（糸球体内皮症） → タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）。

flowchart TD
    A["妊娠第3三半期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral arteries'>らせん動脈</span>リモデリング失敗"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral arteries'>らせん動脈</span>が狭いまま"]
    B --> C["異常な胎盤形成→胎盤の低灌流・梗塞"]
    C --> D["血管拡張物質（NO・PGI2）の減少"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic hypertension'>全身性高血圧</span>"]
    C --> F["虚血胎盤からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thromboplastin'>トロンボプラスチン</span>様物質放出"]
    F --> G["DIC"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular endotheliosis'>糸球体内皮症</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proteinuria'>タンパク尿</span>"]

💡 ポイント： 胎盤感染：上行性（第1位、細菌性 → 絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎））と血行性（稀、TORCH）。子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠） ＝ 90%超が卵管、第1原因 ＝ 慢性卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）、破裂 → ショック。GTD：全胞状奇胎complete hydatidiform mole全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） ＝ 空の卵子ovum卵子（ovum）ovum（卵子）＋精子2個、46XX二倍体diploid二倍体（diploid）diploid（二倍体）、胎児なし、すべての絨毛が異常、hCG非常に高い、部分胞状奇胎partial hydatidiform mole部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） ＝ 正常卵子ovum卵子（ovum）ovum（卵子）＋精子2個、69XXY三倍体triploid三倍体（triploid）triploid（三倍体）、胎児部分あり。絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）：進行性、血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）（肺、腟、脳、肝）、hCG著増、妊娠性なら化学療法で約100%治癒。子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） ＝ 妊娠20週以降の新規高血圧＋タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）または他の臓器障害（タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）は必須ではない、浮腫は診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）に含まれない）、らせん動脈spiral arteriesらせん動脈（spiral arteries）spiral arteries（らせん動脈）のリモデリング失敗 → 胎盤低灌流 → NO/PGI₂低下 → 高血圧、→ DIC。子癇 ＝ ＋痙攣。

まとめ

• 胎盤感染は上行性（最多、細菌性、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）→早産・前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水））と血行性（稀、TORCH複合）に分けられる。
• 子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）は90%超が卵管に生じ、最多原因は慢性卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）、破裂は外科的緊急事態。
• 妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）は胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）→侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎）→絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）というスペクトラムをなし、hCGが著増する。
• 全胞状奇胎complete hydatidiform mole全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎）（空の卵子ovum卵子（ovum）ovum（卵子）、46XX二倍体diploid二倍体（diploid）diploid（二倍体）、胎児部分なし）は部分胞状奇胎partial hydatidiform mole部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎）（69XXY三倍体triploid三倍体（triploid）triploid（三倍体）、胎児部分あり）より悪性リスクが高い（2.5%が絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）へ）。
• 絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）は妊娠後に生じれば化学療法でほぼ100%治癒するが、非妊娠性（生殖腺gonad生殖腺（gonad）gonad（生殖腺）原発）では予後不良。
• 子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）は妊娠20週以降の新規高血圧＋タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）または他臓器障害で、タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）は診断必須ではない。
• 発生機序はらせん動脈spiral arteriesらせん動脈（spiral arteries）spiral arteries（らせん動脈）のリモデリング失敗による胎盤低灌流で、高血圧・DIC・タンパク尿proteinuriaタンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿）のすべてがここから説明できる。
• 子癇は子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）に痙攣発作を伴うもの、HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）は溶血・肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）・血小板減少を伴う重症型。