小児尿路感染症（部位・経過・治療・合併症）

🧠 全体像：小児尿路感染症は年齢で症状が大きく異なり、乳幼児では原因不明の発熱だけのことがある。診断の質は抗菌薬前の適切な採尿、尿検査と培養の組合せで決まり、発熱性UTIUTI（urinary tract infection）では腎盂腎炎と尿路奇形 urinary tract malformation尿路奇形（urinary tract malformation） urinary tract malformation（尿路奇形）・膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction 膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害） を意識する。

病原体と危険因子

• 最多は大腸菌。Klebsiella、Proteus、Enterobacter、Citrobacter、Enterococcus、Staphylococcus saprophyticusなども原因となる。
• 非大腸菌、真菌、黄色ブドウ球菌は尿路異常、カテーテル、免疫不全、菌血症などを考える手掛かり。
• 乳児男児、女児、包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）、膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害）、便秘、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、尿路閉塞、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）、カテーテル留置catheterization カテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置） はリスクとなる。

部位と症状

診断

採尿

抗菌薬投与前に採尿するが、重症児で採尿が困難でも治療を不当に遅らせない。¹

尿検査と培養

• 白血球エステラーゼは膿尿 pyuria膿尿（pyuria） pyuria（膿尿）、亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸） 塩は硝酸 nitric acid 硝酸（nitric acid） nitric acid（硝酸） 還元菌を示唆する。亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸） 塩陰性でも頻回排尿 frequent voiding頻回排尿（frequent voiding） frequent voiding（頻回排尿）、乳児、グラム陽性菌ではUTIを除外できない。
• 顕微鏡で膿尿 pyuria膿尿（pyuria） pyuria（膿尿）・細菌尿を確認する。培養は単一菌 single causative organism (monomicrobial) 単一菌（single causative organism (monomicrobial)） single causative organism (monomicrobial)（単一菌） の有意発育を採尿法・菌量・症状と合わせて判断する。
• 可能なら膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） ＋適切に採取した培養陽性で診断する。バッグ尿の混合菌や無症候性細菌尿 asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB） asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） を過剰治療しない。¹

flowchart TD
    A["年齢相応の症状／原因不明の発熱"] --> B["抗菌薬前に適切な方法で採尿"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinalysis (dipstick / qualitative)'>尿定性</span>・沈渣＋尿培養"]
    C --> D{"重症・乳児・腎盂腎炎疑いか"}
    D -->|"はい"| E["培養後すぐ経験的抗菌薬、必要なら入院・静注"]
    D -->|"いいえ"| F["尿所見と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>で治療開始を判断"]
    E --> G["培養・感受性で狭域化"]
    F --> G
    G --> H["48時間以内の反応、排尿機能、画像適応を再評価"]

治療

• 年齢、重症度、上部／下部、既往培養、地域耐性、腎機能で薬剤と投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） を選ぶ。
• 敗血症、嘔吐・脱水、内服不能、生後早期、閉塞疑いでは入院・静注治療を検討する。
• 経験的選択肢には第3世代セフェム cephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)） cephem (cephalosporin)（セフェム）、アモキシシリン/クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、アミノグリコシドなどがあるが、地域アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） に従う。セフロキシムcefuroxime セフロキシム（cefuroxime）cefuroxime（セフロキシム） は第2世代であり、第3世代として扱わない。¹
• 生後3か月以上の単純性下部UTIでは3日間を採用するガイドラインがある。発熱性UTI／腎盂腎炎は一般に7〜10日を目安とし、年齢、薬剤、重症度、反応、地域ガイドラインで調整する。内服可能な非重症腎盂腎炎では経口治療を選択でき、静注開始例は48時間を目安に再評価して可能なら経口へ移行する。²³
• 培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で狭域化し、臨床的に改善しない場合は耐性菌、閉塞、膿瘍、誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） を再評価する。

画像検査

全例に同一の画像を行わない。年齢、再発、非大腸菌、重症経過、48時間以内に反応しない、腹部・膀胱腫瘤、尿流不良poor urinary stream尿流不良（poor urinary stream）poor urinary stream（尿流不良）、腎機能異常などでリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） する。

• 腎膀胱超音波renal and bladder ultrasonography 腎膀胱超音波（renal and bladder ultrasonography）renal and bladder ultrasonography（腎膀胱超音波） ：初回発熱性UTI後に広く推奨するEAUEAU（European Association of Urology）/ESPU・Swiss方針と、生後6か月未満、反復・非典型UTIなどに絞るNICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）方針がある。少なくとも乳児、反復、非大腸菌、治療反応不良、出生前尿路拡張では積極的に行う。⁴¹⁵
• 排尿時膀胱尿道造影voiding cystourethrography, VCUG 排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影） ：超音波異常、反復発熱性UTI、非大腸菌UTI、VUR・下部尿路閉塞lower urinary tract obstruction 下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction）lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞） 疑いなどに限定し、初回典型例へ一律に行わない。¹⁵
• DMSADMSA（dimercaptosuccinic acid）腎シンチグラフィ renal scintigraphy 腎シンチグラフィ（renal scintigraphy） renal scintigraphy（腎シンチグラフィ） ：急性期に一律に行う検査ではなく、腎瘢痕renal scarring 腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕） 評価が管理を変える選択例で行う。

合併症と再発予防

腎膿瘍renal abscess腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍）、敗血症、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、腎瘢痕renal scarring 腎瘢痕（renal scarring）renal scarring（腎瘢痕） を合併しうる。重い両側瘢痕や先天性腎障害は高血圧、蛋白尿、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）のリスクとなる。便秘治療、十分な水分、規則的排尿、排尿姿勢、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）・神経因性膀胱neurogenic bladder 神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱） の評価を行う。抗菌薬予防は全例ではなく、VURの程度、再発、膀胱直腸機能障害bladder and bowel dysfunction膀胱直腸機能障害（bladder and bowel dysfunction）bladder and bowel dysfunction（膀胱直腸機能障害）、腎障害を踏まえ専門科で選択する。

まとめ

• 乳幼児の原因不明発熱ではUTIを考える。
• 採尿法が培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） の信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） を決め、バッグ尿陽性のみで確定しない。
• 培養採取後に重症度に応じて早期治療し、感受性で狭域化する。
• 画像は年齢・再発・非典型経過に基づくリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） で選ぶ。