乳幼児・小児期のアレルギー疾患、アトピーの定義

🧠 全体像：アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）は環境抗原に対してIgE抗体を産生しやすい素因で、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）・喘息・アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）が年齢とともに連続して現れる現象をアトピー行進atopic marchアトピー行進（atopic march）atopic march（アトピー行進）という。ただし喘息やアトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）はIgEだけで説明できる疾患ではない。アナフィラキシーは急速に進む気道・呼吸・循環障害を来しうるため、皮疹の有無を待たずアドレナリンを優先する。

アトピーの定義

特定の環境アレルゲン（花粉、ダニ、カビ、特定の食物など）に対してIgE抗体を産生しやすい遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）。関与する細胞は肥満細胞、好塩基球basophil好塩基球（basophil）basophil（好塩基球）、好酸球、Th2細胞。最も一般的な表現型はアレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）、喘息、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）（湿疹）である。

アレルギー性鼻炎

鼻粘膜nasal mucosa鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜）の急性/慢性炎症。鼻炎の中で最多の病型で、喘息・アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）と関連する。吸入アレルゲン（ほこり、花粉など）に対する1型過敏反応による。

• 症状：反復するくしゃみ、鼻閉、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、鼻・咽頭の掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）、咽頭後壁posterior pharyngeal wall咽頭後壁（posterior pharyngeal wall）posterior pharyngeal wall（咽頭後壁）の敷石状外観cobblestone appearance敷石状外観（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石状外観）。
• 診断：病歴と症状の季節性・曝露との関係を基本に、必要時は皮膚プリックテストskin prick test皮膚プリックテスト（skin prick test）skin prick test（皮膚プリックテスト）または血清特異的IgEserum specific IgE血清特異的IgE（serum specific IgE）serum specific IgE（血清特異的IgE）で感作を確認する。無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）な抗原を広く検査しない。
• 治療：アレルゲン曝露の軽減、薬物療法（抗ヒスタミン薬、点鼻ステロイド）、適応を満たす場合のアレルゲン免疫療法allergen immunotherapyアレルゲン免疫療法（allergen immunotherapy）allergen immunotherapy（アレルゲン免疫療法）。十分な内科治療後も鼻甲介肥大turbinate hypertrophy鼻甲介肥大（turbinate hypertrophy）turbinate hypertrophy（鼻甲介肥大）による構造的閉塞が続く場合に限り、専門医が鼻甲介conchae鼻甲介（conchae）conchae（鼻甲介）縮小術を検討する。

喘息

小児で最も多い慢性呼吸器疾患chronic respiratory disease慢性呼吸器疾患（chronic respiratory disease）chronic respiratory disease（慢性呼吸器疾患）の一つ。

• 病態生理：慢性気道炎症を背景に、気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）収縮、気道壁浮腫、粘液分泌が変動して呼気気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）を来す。気道過敏性airway hyperresponsiveness気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性）と空気捕捉air trapping空気捕捉（air trapping）air trapping（空気捕捉）を伴い、重症増悪では区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）を生じうる。症状と呼気気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）が時間と強さの両面で変動することが重要である。
• 病因・誘因：遺伝的要因、環境要因（感染症、アレルゲン、大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、感冒、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動））、アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）。
• 症状：変動する咳嗽、喘鳴（通常は呼気性だが重症では吸気にも聴取しうる）、呼吸困難、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）。
• 診断：スピロメトリーが基本だが、5歳未満は手技を適切に実施できないため診断が難しい。
• 治療：
  • 急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）時：反復SABA吸入、酸素化評価、重症度に応じ早期の全身性糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）。イプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）（SAMA）は中等症〜重症増悪でSABAへ追加し、単独の代替薬とはしない
  • 慢性管理：症状コントロールの最適化と増悪リスクの低減を目標に、年齢とコントロール状態（良好/部分的/不良）に応じて段階的に用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）する
    • 第一選択：抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）（吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）：ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）、フルチカゾンfluticasoneフルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン）。代替：ロイコトリエンleukotrieneロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン）拮抗薬モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト））
    • コントロール不十分なら、年齢に応じてICS増量、ICS-LABA、維持・発作治療兼用療法maintenance and reliever therapy (MART)発作治療兼用療法（maintenance and reliever therapy (MART)）maintenance and reliever therapy (MART)（発作治療兼用療法）などを検討する。LABAをICSなしで単独使用しない

⚠️ 6〜11歳ではSABA単独治療を避け、少なくともSABA使用時にICSも吸入するなど、ICSを含む治療を行う。5歳以下は反復性ウイルス誘発喘鳴との鑑別を含め、症状パターンと治療反応で診断・治療を反復評価する。

アトピー性皮膚炎

小児期早期に発症する炎症性皮膚疾患で、通常生後3〜6か月に発症する。誘因は熱、乾燥/多湿な気候、ストレス、皮膚への刺激。

• 主症状：強い掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）＋皮膚乾燥。
• 乳児型AD（2歳未満）：顔面・頭部・四肢伸側の湿疹、眼窩下の皺の増加。
• 小児型AD（2〜12歳）：屈側flexor surface屈側（flexor surface）flexor surface（屈側）（肘窩Cubital fossa肘窩（Cubital fossa）Cubital fossa（肘窩）・膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩））、皮膚の皺、手の伸側の湿疹、眼窩下の皺の増加。
• 治療：毎日の保湿と刺激回避を基礎に、炎症部位へ適切な力価の外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）を用いる。外用カルシニューリン阻害薬topical calcineurin inhibitor外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor）topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬）はタクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）またはピメクロリムスpimecrolimusピメクロリムス（pimecrolimus）pimecrolimus（ピメクロリムス）であり、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）ではない。反復部位には間欠的なプロアクティブ外用proactive topical therapyプロアクティブ外用（proactive topical therapy）proactive topical therapy（プロアクティブ外用）を検討し、中等症〜重症難治例は専門医が生物学的製剤などを検討する。母乳栄養は一般的な乳児栄養として支持されるが、発症後ADの治療そのものではない。

アナフィラキシー

生命を脅かすアレルギー反応。

• 病因：アレルゲンへの曝露。薬剤（ペニシリン、アスピリン）、食物（ナッツ、ピーナッツ、卵）、刺咬（虫刺されinsect bite虫刺され（insect bite）insect bite（虫刺され）、毒液）、植物（草、花粉）、注射（造影剤）。
• 症状：
  • 皮膚：蕁麻疹、血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）
  • 呼吸器：喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）による急性気道閉塞、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）
  • 消化器：腹部けいれん痛、下痢
  • 全身：低血圧、分布異常性distributive分布異常性（distributive）distributive（分布異常性）の「温かい」ショック
• 診断：急性発症の皮膚/粘膜症状に呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）・血圧低下・重い持続性消化器症状が加わる場合、または既知/疑わしいアレルゲン曝露後に血圧低下、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）が生じた場合に臨床診断する。皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状を欠くことがある。
• 治療：
  • ABCDEアプローチ
  • アドレナリン0.01 mg/kg（1 mg/mL製剤なら0.01 mL/kg、1回最大0.5 mg）を大腿外側へ筋注し、反応不十分なら5分後から反復
  • 原則として仰臥位で下肢を挙上し、突然立位・歩行にしない。呼吸困難が強い場合は脚を伸ばした座位、意識障害時は回復体位recovery position回復体位（recovery position）recovery position（回復体位）とする。Trendelenburg体位Trendelenburg positionTrendelenburg体位（Trendelenburg position）Trendelenburg position（Trendelenburg体位）を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に用いない
  • 酸素、モニター、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を確保し、低血圧には等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）20 mL/kgを迅速投与して再評価
  • サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）は残存する気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）への追加薬。抗ヒスタミン薬は皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状の補助に限り、ステロイドをルーチンの第一選択にしない。いずれもアドレナリンを遅らせない

まとめ

• アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）はIgE産生への遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）であり、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）・喘息・アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）という3大アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）性疾患の基盤となる。
• アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）は1型過敏反応による鼻粘膜nasal mucosa鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜）炎症で、アレルゲン回避・抗ヒスタミン薬/点鼻ステロイド・免疫療法で管理する。
• 喘息は可逆性の気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）が本態で、5歳未満はスピロメトリーでの診断が困難であり、吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）が慢性管理の第一選択である。
• アナフィラキシーは皮疹なしでも起こり、アドレナリン筋注（0.01 mg/kg、最大0.5 mg）を直ちに行い、5分ごとに反応を再評価する。患者を突然立たせない。