Pediatrics · 24

全身性自己免疫疾患

Systemic autoimmune disease

前提：病態: 全身性自己免疫疾患の一般的発症機序
前提：正常: 自然自己免疫と病的自己免疫
疾患: IL-1受容体拮抗蛋白欠損症

🧠 全体像：小児リウマチ疾患の中核は若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）であり、7つの病型は「罹患関節数・パターン」「関節外症状」「RF/ANA/HLA-B27などの検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）」の組み合わせで鑑別する。これに加えて全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）・強皮症という結合組織病、そして血管炎群（IgA血管炎、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）など）が小児リウマチ学の主要な柱を成す。

小児リウマチ疾患の全体像

若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）
結合組織病：SLE、強皮症、皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）
血管炎：IgA血管炎（IgA vasculitis、旧称Henoch-Schönlein紫斑病）、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）（granulomatosis with polyangiitis：GPA、旧称Wegener肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫症）

皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）と血管炎群（川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、IgA血管炎など）の詳細は疾患別に整理する。

若年性特発性関節炎

16歳未満で発症し、6週間を超えて持続する関節炎を特徴とする小児リウマチ疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）の総称。関節病変のパターン、関節外症状の有無、検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）、経過、予後によって複数の病型に分類される。

疫学：女児に多く、幼児期（2〜4歳）と思春期早期にピークがある。
病態生理：自己免疫性および/または自己炎症性疾患autoinflammatory disease自己炎症性疾患（autoinflammatory disease）autoinflammatory disease（自己炎症性疾患）→慢性滑膜炎synovitis滑膜炎（synovitis）synovitis（滑膜炎）（形質細胞・B細胞・T細胞浸潤）→関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）の過形成→線維血管性Fibrovascular線維血管性（Fibrovascular）Fibrovascular（線維血管性）結合組織（パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス））の増生→関節面への侵入→関節機能/可動域の喪失。

JIAの病型比較

病型	頻度	罹患関節数・パターン	関節外症状	検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）	治療
少関節型	約50%	発症6か月以内に4関節以下、非対称性、大関節・荷重関節weight-bearing joint荷重関節（weight-bearing joint）weight-bearing joint（荷重関節）	慢性前部ぶどう膜炎chronic anterior uveitis慢性前部ぶどう膜炎（chronic anterior uveitis）chronic anterior uveitis（慢性前部ぶどう膜炎）	ESR上昇、RF陰性、ANA陽性（70%）	NSAIDs短期試行、関節内糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）。反応不十分ならメトトレキサート等
血清反応陰性多関節型polyarticular type多関節型（polyarticular type）polyarticular type（多関節型）	約30%	発症6か月以内に5関節以上、対称/非対称性、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）・顎関節temporomandibular joint (TMJ)顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節）	慢性前部ぶどう膜炎chronic anterior uveitis慢性前部ぶどう膜炎（chronic anterior uveitis）chronic anterior uveitis（慢性前部ぶどう膜炎）	ESR上昇、RF陰性、ANA陽性（40%）	メトトレキサート等のDMARD、必要時生物学的製剤
血清反応陽性多関節型polyarticular type多関節型（polyarticular type）polyarticular type（多関節型）	10%未満	5関節以上、対称性、小関節	肘伸側・アキレス腱Achilles tendonアキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱）のリウマトイド結節rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules）rheumatoid nodules（リウマトイド結節）	ESR上昇、RF陽性	メトトレキサート等のDMARD、必要時生物学的製剤
全身型	10%未満	1関節以上＋2週間以上持続する間欠熱intermittent fever間欠熱（intermittent fever）intermittent fever（間欠熱）（発熱時に関節外症状を伴う）	一過性・移動性のサーモンピンク斑状疹salmon-pink macular rashサーモンピンク斑状疹（salmon-pink macular rash）salmon-pink macular rash（サーモンピンク斑状疹）、全身リンパ節腫脹、脾腫/肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、漿膜炎serositis漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎）	ESR上昇、急性期蛋白acute-phase急性期蛋白（acute-phase）acute-phase（急性期蛋白）上昇、RF陰性、貧血、血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）	IL-1/IL-6阻害薬を早期検討。必要時のみ短期糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）
乾癬性JIA	10%未満	非対称性	慢性前部ぶどう膜炎chronic anterior uveitis慢性前部ぶどう膜炎（chronic anterior uveitis）chronic anterior uveitis（慢性前部ぶどう膜炎）、爪変化、乾癬	ANA陽性（50%）、HLA-B27陽性のことあり、RF陰性	関節数・体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）に応じNSAIDs、関節内注射intra-articular injection関節内注射（intra-articular injection）intra-articular injection（関節内注射）、DMARD/生物学的製剤
付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）型	約10%	非対称性	急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）、IBD、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）へ進展しうる	HLA-B27陽性（80%）、RF陰性	NSAIDs、必要時TNF阻害薬など。体軸病変axial involvement体軸病変（axial involvement）axial involvement（体軸病変）では従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）DMARDの効果は限定的
未分類unclassified未分類（unclassified）unclassified（未分類）型	—	いずれの病型にも該当しない、または複数病型の基準を満たす	症例により異なる	症例により異なる	表現型と活動性に応じて個別化

💡 乾癬性JIAの診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）は「関節炎＋乾癬」または「関節炎＋以下2項目以上（指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、爪変化、近親者の乾癬）」である。

⚠️ 現在は「NSAIDsだけで長期観察」するより、活動性・予後不良因子に応じて従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）/生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬biologic DMARD (bDMARD)生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（biologic DMARD (bDMARD)）biologic DMARD (bDMARD)（生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬）を早期導入する。特に全身型JIAではIL-1阻害薬またはIL-6阻害薬を第一選択として用いることがあり、長期の全身性糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）依存を避ける。発熱、肝脾腫、血球減少、肝障害、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）高値が進行する場合はマクロファージ活性化症候群macrophage activation syndrome (MAS)マクロファージ活性化症候群（macrophage activation syndrome (MAS)）macrophage activation syndrome (MAS)（マクロファージ活性化症候群）を緊急評価する。

全身性エリテマトーデス（SLE）

多臓器にわたる自己免疫疾患。小児期発症例は思春期以降の女児に多いが、年少児や男児にも発症する。病因は不明で、ホルモン・免疫・遺伝の関与が示唆される。

頻度	症状
一般的	倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、発熱、体重減少／関節：関節炎、関節痛、遠位対称性多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）／皮膚：蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑）、Raynaud現象、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）、円板状皮疹discoid rash円板状皮疹（discoid rash）discoid rash（円板状皮疹）、口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）
頻度は低いが重要	血液：点状出血、蒼白、易感染性／筋骨格：筋痛／腎：蛋白尿を伴う腎炎／心：心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、心筋炎、心内膜炎／肺：肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺高血圧／血管：血管炎、血栓塞栓症／神経：けいれん、精神病、人格変化、無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）

頻度

症状

一般的

倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、発熱、体重減少／関節：関節炎、関節痛、遠位対称性多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）／皮膚：蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑）、Raynaud現象、光線過敏photosensitivity光線過敏（photosensitivity）photosensitivity（光線過敏）、円板状皮疹discoid rash円板状皮疹（discoid rash）discoid rash（円板状皮疹）、口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）

頻度は低いが重要

血液：点状出血、蒼白、易感染性／筋骨格：筋痛／腎：蛋白尿を伴う腎炎／心：心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、心筋炎、心内膜炎／肺：肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、肺高血圧／血管：血管炎、血栓塞栓症／神経：けいれん、精神病、人格変化、無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）

診断：臨床像に、抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）、抗dsDNA抗体、補体低下、血算、尿所見・腎機能などを統合する。ANA陽性だけではSLEと診断しない。
治療：禁忌がなければヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を基本とし、臓器障害と活動性に応じて免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）・生物学的製剤を選ぶ。糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）は必要最小限の用量・期間に抑え、腎炎・神経病変などでは臓器別プロトコルに従う。NSAIDsは軽い筋骨格症状の緩和に用いうる。生活支援、日光対策、感染予防・予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）も重要である。

新生児ループス症候群

母体抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体などの胎盤通過placental transfer胎盤通過（placental transfer）placental transfer（胎盤通過）に関連する。症状は先天性房室ブロック、眼周囲/びまん性皮疹、血球減少、肝障害。皮膚・血液・肝病変は母体抗体の消失とともに数か月で軽快することが多いが、完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）は通常不可逆的でペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）を要しうる。

強皮症

皮膚・皮下組織が硬く、緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）し、非弾性になる疾患。女性に多い。

視診inspection視診（inspection）inspection（視診）のポイント：線状強皮症では四肢に沿う帯状の硬化と萎縮が深部組織まで及び、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）や関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）を生じうる。顔面・前額部の線状病変en coup de sabre線状病変（en coup de sabre）en coup de sabre（線状病変）は左右差、陥凹、脱毛を来し、眼・歯・神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）の評価が必要になる。手指の緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）、光沢、屈曲拘縮camptodactyly屈曲拘縮（camptodactyly）camptodactyly（屈曲拘縮）は全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）を示唆する。

病型	特徴
限局性強皮症localized scleroderma限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）（モルフィアmorpheaモルフィア（morphea）morphea（モルフィア）／線状強皮症）	皮膚に限局する病変＝モルフィアmorpheaモルフィア（morphea）morphea（モルフィア）、深部組織に及ぶ病変＝線状強皮症。初期は単発/多発の正色/紅斑性局面→硬く蝋様の黄白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）（紫紅色の辺縁）へ進展
全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）	Raynaud現象がしばしば初発症状で指の虚血・潰瘍・骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）に至りうる。手指・足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）の浮腫・炎症→緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）し光沢のある肥厚した皮膚へ置換され最終的に萎縮。関節はオーバーライドする強皮症により拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）し、時に乏関節炎oligoarthritis乏関節炎（oligoarthritis）oligoarthritis（乏関節炎）を伴う。消化管運動GI motility消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動）障害・腸壁肥厚→吸収不良、るいそうemaciationるいそう（emaciation）emaciation（るいそう）、腹部膨満、腹部けいれん、高度便秘。肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）・肺高血圧→呼吸困難、失神、死亡。心筋炎、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、不整脈

病型

特徴

限局性強皮症localized scleroderma限局性強皮症（localized scleroderma）localized scleroderma（限局性強皮症）（モルフィアmorpheaモルフィア（morphea）morphea（モルフィア）／線状強皮症）

皮膚に限局する病変＝モルフィアmorpheaモルフィア（morphea）morphea（モルフィア）、深部組織に及ぶ病変＝線状強皮症。初期は単発/多発の正色/紅斑性局面→硬く蝋様の黄白色病変white lesion白色病変（white lesion）white lesion（白色病変）（紫紅色の辺縁）へ進展

全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）

Raynaud現象がしばしば初発症状で指の虚血・潰瘍・骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）に至りうる。手指・足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）の浮腫・炎症→緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）し光沢のある肥厚した皮膚へ置換され最終的に萎縮。関節はオーバーライドする強皮症により拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）し、時に乏関節炎oligoarthritis乏関節炎（oligoarthritis）oligoarthritis（乏関節炎）を伴う。消化管運動GI motility消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動）障害・腸壁肥厚→吸収不良、るいそうemaciationるいそう（emaciation）emaciation（るいそう）、腹部膨満、腹部けいれん、高度便秘。肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）・肺高血圧→呼吸困難、失神、死亡。心筋炎、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、不整脈

診断：CBC、ESR、腎機能、ANA、抗セントロメア抗体anti-centromere antibody抗セントロメア抗体（anti-centromere antibody）anti-centromere antibody（抗セントロメア抗体）、胸部X線、心電図、CT。
治療：一律に「有効な治療なし」とはしない。活動性の限局性/線状強皮症ではメトトレキサート±短期糖質コルチコイドglucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド）、難治例ではミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）などを用い、理学・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）で拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）を予防する。全身性では皮膚・肺・血管・消化管など臓器別に治療し、小児リウマチ専門医が管理する。

まとめ

JIAは16歳未満発症・6週間超持続の関節炎を特徴とし、罹患関節数・パターン、関節外症状、RF/ANA/HLA-B27の組み合わせで少関節型・多関節型polyarticular type多関節型（polyarticular type）polyarticular type（多関節型）（血清反応陰性/陽性）・全身型・乾癬性・付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）型の7病型に分かれる。
SLEは蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑）・Raynaud現象・多関節炎polyarthritis多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎）を中心に多臓器を侵しうる自己免疫疾患で、抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）・抗dsDNA抗体・補体低下で診断する。新生児ループスneonatal lupus新生児ループス（neonatal lupus）neonatal lupus（新生児ループス）症候群は母体自己抗体の胎盤通過placental transfer胎盤通過（placental transfer）placental transfer（胎盤通過）による先天性房室ブロックが特徴的である。
強皮症は限局性（モルフィアmorpheaモルフィア（morphea）morphea（モルフィア）/線状）と全身性に分かれ、全身性ではRaynaud現象を初発として皮膚硬化・消化管運動GI motility消化管運動（GI motility）GI motility（消化管運動）障害・肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）・心病変に進展しうる。
皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）と血管炎群は疾患別ノートと合わせて整理する。