Pediatrics · 28
肺炎、年齢別の主要原因菌
Pneumonia. Age related most common pathogens
- 前提：病態
- 肺炎球菌非定型肺炎の起因体と診断
🧠 全体像：小児肺炎の診療は「年齢別の原因菌」と「定型/非定型/ウイルス性の臨床パターン」という2つの軸で組み立てる。年齢が低いほどGBS・大腸菌・Listeriaなど周産期由来の菌が、年齢が上がるほどMycoplasma・Chlamydia pneumoniaeなど非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）が重要になり、この年齢軸が経験的抗菌薬選択の根拠になる。
定義・分類
肺胞および/または肺間質の急性または慢性の炎症。
| 分類軸 | 内容 |
|---|---|
| 病原体 | ウイルス性/細菌性/真菌性/その他（原虫性）。治療上は定型細菌性／非定型細菌性／ウイルス性に分ける |
| 臨床経過 | 急性（軽症・中等症・重症）、慢性 |
| 浸潤パターン | 肺葉lobe肺葉（lobe）lobe（肺葉）性/気管支肺性/間質性 |
| 臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） | 定型/非定型 |
| 罹患場所 | 市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）（基礎疾患のない児に典型的症状）、院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）（HAP：入院48時間超で発症し、入院時に感染の潜伏を示す所見がない） |
症状
| 分類 | 症状 |
|---|---|
| 全身症状 | 発熱、脱力、無気力lethargy無気力（lethargy）lethargy（無気力） |
| 呼吸器症状 | 咳嗽、頻呼吸、喘鳴、呼吸困難徴候、呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）の増加、チアノーゼ |
| その他 | 嘔吐、下痢、腹痛、落ち着きのなさ、頻脈 |
定型細菌性・非定型細菌性・ウイルス性肺炎の比較
| 項目 | 定型細菌性 | 非定型細菌性 | ウイルス性 |
|---|---|---|---|
| 年齢 | 全年齢 | 学童期以降に多いが全年齢で起こりうる | 全年齢、とくに就学前児 |
| 季節 | 病原体・流行状況による | 通年 | 病原体・流行状況による |
| 発症 | 比較的急激 | 比較的緩徐 | 急激〜緩徐 |
| 発熱 | 高熱が多い | 微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）〜高熱 | 無熱〜高熱 |
| 咳嗽 | 湿性が多いが、乳幼児は喀痰を出せない | 乾性が多い | 乾性〜湿性 |
| 呼吸困難 | 起こりうる | 比較的少ない | 起こりうる |
| 随伴症状 | 腹痛、敗血症、口唇ヘルペスcold sore口唇ヘルペス（cold sore）cold sore（口唇ヘルペス） | 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎、水疱性鼓膜炎myringitis bullosa水疱性鼓膜炎（myringitis bullosa）myringitis bullosa（水疱性鼓膜炎） | カタル症状、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） |
| 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診） | 捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） | 多彩 | びまん性・混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性） |
| X線 | 肺胞浸潤影 | 多彩 | 間質性浸潤影 |
| 胸水 | 他群より多い | まれ〜時に伴う | まれ |
⚠️ これらは典型像を整理するための目安で、症状やX線像は大きく重なる。画像パターンだけで細菌/ウイルスや定型/非定型を断定せず、年齢、流行状況、重症度、検査を統合する。
年齢別の主要原因菌
| 年齢 | 主な原因菌 |
|---|---|
| 生後0〜20日 | Streptococcus agalactiae（GBS）、大腸菌などの腸内グラム陰性桿菌、Listeria monocytogenes。黄色ブドウ球菌も鑑別 |
| 生後3週〜3か月 | RSVなどの呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）、S. pneumoniae、Chlamydia trachomatis。周産期背景によりGBS・Listeriaも考慮 |
| 生後4か月〜5歳 | 呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）が最多。細菌ではS. pneumoniaeが中心で、重症・インフルエンザ後では黄色ブドウ球菌も考慮。Mycoplasma pneumoniaeも起こりうる |
| 5歳超 | 呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）、S. pneumoniae、Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae |
年齢別表は鑑別の出発点であり、就学前でも非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）、学童でもウイルスや肺炎球菌を除外しない。新生児〜若年乳児の肺炎は敗血症・髄膜炎を同時に評価する。
診断
検査
血算、CRP、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）などは重症度や経過評価を補助するが、単独でウイルス性と細菌性を確定できない。「好中球5 G/L未満」は細菌性肺炎の一般的診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）ではない。外来軽症例に血液検査を一律に行う必要はない。
画像検査
- 胸部X線：形態像から病原体を確定できない。外来で診療可能な典型例にはルーチン撮影せず、低酸素・著明な呼吸困難、診断不確実、治療不応、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）・気胸などの合併症疑いで行う。
- 超音波：胸水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）の評価、横隔膜運動の評価。
- CT/MRI：膿瘍、縦隔病変mediastinal lesion縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変）、鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）で問題がある場合。
病原体別の特異的検査
- 血液培養：外来軽症例には不要。中等症〜重症で入院する細菌性CAP、敗血症、合併症例で抗菌薬前に1セットを基本として採取し、持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）などの理由がなければ機械的に2〜3回反復しない。
- 胸水：十分量がありドレナージする場合は細菌培養と分子検査へ提出する。気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄）は重症・免疫不全・診断困難例などに限る。
- Mycoplasma pneumoniae：培養は特殊で遅く通常診療には不向きだが「培養不能」ではない。利用可能なら核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）を用い、単回IgG陽性だけで急性感染と断定しない。
- ウイルス：RSV、インフルエンザ、SARS-CoV-2などは流行状況と治療・感染対策への影響に応じて抗原/核酸検査を選ぶ。
浸潤パターン
| パターン | 特徴 | 主な原因 |
|---|---|---|
| 肺胞性alveolar肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性） | 均一な陰影、気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像） | 主に細菌 |
| 間質性 | 気管支周囲peribronchial気管支周囲（peribronchial）peribronchial（気管支周囲）の増強、びまん性・斑状の浸潤 | 主にウイルス、非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体） |
| 気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎） | 両側性の小結節lesser tubercle小結節（lesser tubercle）lesser tubercle（小結節）性浸潤が末梢に向かう | 主に細菌 |
合併症
膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、膿瘍、気管支胸膜瘻bronchopleural fistula気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula）bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻）、中耳炎、肺気瘤pneumatocele肺気瘤（pneumatocele）pneumatocele（肺気瘤）（肺内のガス貯留腔）。
治療
入院適応
重症肺炎severe pneumonia重症肺炎（severe pneumonia）severe pneumonia（重症肺炎）、全身症状を伴う場合、敗血症状態、反復性肺炎、既往の抗菌薬治療の失敗。
危険因子：新生児・乳児期早期、重篤な基礎疾患、免疫抑制状態、劣悪な社会的social社会的（social）social（社会的）環境、治療コンプライアンス不良。
細菌性肺炎の治療
就学前児ではウイルス性が多く、細菌性を示唆しない軽症例には抗菌薬を投与しない。一方、細菌性CAPを疑う場合は年齢だけを理由に無治療としない。
経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）
| 診療場面 | 経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）の考え方 |
|---|---|
| 生後3か月未満 | 重症化・周産期病原体のリスクが高く、原則として入院評価。敗血症/髄膜炎を含め施設の新生児・乳児プロトコルで静注治療 |
| 3か月超・外来、定型細菌性を疑う | 肺炎球菌を標的とするアモキシシリンが第一選択。直近の抗菌薬、ワクチン歴、併存症、地域耐性で調整 |
| 学童・思春期、非定型肺炎を強く疑う | マクロライドを検討。ただし肺炎球菌も重要であり、5歳超というだけでマクロライド単独にしない。定型/非定型の区別が困難ならβラクタムへの追加を検討 |
| 入院・合併症なし | ワクチン歴と地域耐性に応じてアンピシリン/ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）またはセフトリアキソン/セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）。非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）が疑わしければマクロライド追加 |
| 重症・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）/壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）・MRSA疑い | 第3世代セフェムcephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)）cephem (cephalosporin)（セフェム）などにバンコマイシンまたはクリンダマイシンを追加し、培養・地域感受性に基づき狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化。呼吸・循環支持と胸水評価を並行 |
抗菌薬選択・用量・期間は地域の耐性、ワクチン歴、腎機能、アレルギー、重症度、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）に合わせ、48〜72時間で反応を再評価する。
予防：ワクチン接種。
まとめ
- 小児肺炎は年齢が低いほど周産期由来菌（GBS、大腸菌、Listeria）、年齢が上がるほど非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）（Mycoplasma、Chlamydia pneumoniae）が重要になる。
- 定型細菌性（急性発症・高熱・湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）・肺胞浸潤・胸水を伴いやすい）、非定型細菌性（緩徐発症・軽度発熱・乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽））、ウイルス性（急性発症・間質性浸潤）という3パターンの臨床像の違いが治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の手がかりになる。
- 胸部X線は病原体の確定はできないが、合併症（膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、気胸）の評価に有用である。
- 経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）は年齢だけでなく、診療場所、重症度、ワクチン歴、定型/非定型所見、耐性状況で選ぶ。外来細菌性CAPはアモキシシリンが軸で、5歳超でもマクロライド単独を自動選択しない。