鼻炎、アデノイド炎、扁桃炎、気管支炎

🧠 全体像：上気道〜下気道の炎症性疾患は解剖学的な高さで整理すると理解しやすい：鼻粘膜nasal mucosa鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜）（鼻炎・副鼻腔炎）→アデノイド（アデノイド炎adenoiditisアデノイド炎（adenoiditis）adenoiditis（アデノイド炎））→口蓋扁桃palatine tonsil口蓋扁桃（palatine tonsil）palatine tonsil（口蓋扁桃）（扁桃炎）→気管支（気管支炎）。感染性病変はウイルス性が多いが、扁桃炎ではA群溶連菌hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus）hemolytic streptococcus（溶連菌）による細菌性を見逃すとリウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）・扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）などの合併症につながるため、細菌性の鑑別が重要になる。アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）は感染症ではない。

鼻炎

鼻粘膜nasal mucosa鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜）の刺激と腫脹を来す病態。感染性鼻炎は通常数日で軽快する一方、アレルギー性・非アレルギー性鼻炎nonallergic rhinitis非アレルギー性鼻炎（nonallergic rhinitis）nonallergic rhinitis（非アレルギー性鼻炎）は反復または遷延しうる。

• 症状（アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎））：反復するくしゃみ、鼻閉、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、鼻・咽頭の掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）。
• 診断：病歴と診察を基本に、必要時は皮膚プリックテストskin prick test皮膚プリックテスト（skin prick test）skin prick test（皮膚プリックテスト）または血清特異的IgEserum specific IgE血清特異的IgE（serum specific IgE）serum specific IgE（血清特異的IgE）で感作を確認する。
• 治療：誘因の軽減、点鼻ステロイド、第二世代抗ヒスタミン薬、適応例のアレルゲン免疫療法allergen immunotherapyアレルゲン免疫療法（allergen immunotherapy）allergen immunotherapy（アレルゲン免疫療法）。経口/点鼻血管収縮薬topical nasal decongestant点鼻血管収縮薬（topical nasal decongestant）topical nasal decongestant（点鼻血管収縮薬）は副作用や反跳性rebound反跳性（rebound）rebound（反跳性）鼻閉があるため小児へ漫然と用いない。

副鼻腔炎

通常は鼻由来で、鼻粘膜nasal mucosa鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜）の炎症が副鼻腔に波及する。

• 診断：持続性（改善なく10日超）、重症（39℃以上の発熱＋膿性鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）が3日以上）、または二峰性増悪（いったん改善後に悪化）で急性細菌性副鼻腔炎acute bacterial rhinosinusitis急性細菌性副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis）acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性副鼻腔炎）を疑う。合併症のない例は臨床診断し、単純X線をウイルス性との鑑別目的にルーチン使用しない。眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）/頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）を疑う場合は造影CT/MRIを行う。
• 合併症：眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）蜂窩織炎（片側性の触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な浮腫、高熱）、眼窩膿瘍、後眼窩神経炎neuronitis神経炎（neuronitis）neuronitis（神経炎）、骨髄炎。

アデノイド炎

咽頭扁桃pharyngeal tonsil咽頭扁桃（pharyngeal tonsil）pharyngeal tonsil（咽頭扁桃）（アデノイド）の炎症。小児に多く成人ではまれ。

• 病因：ウイルス性（最多）と細菌性。
• 症状：咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、感冒様症状（発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、筋肉痛）、下痢、咳嗽、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、嗄声、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎。
• しばしばアデノイド肥大adenoid hypertrophyアデノイド肥大（adenoid hypertrophy）adenoid hypertrophy（アデノイド肥大）に至る：口呼吸、鼻声hyponasal voice (nasal-sounding speech)鼻声（hyponasal voice (nasal-sounding speech)）hyponasal voice (nasal-sounding speech)（鼻声）、アデノイド様顔貌leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌）、鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）を来す。
• 診断：軟性鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）内視鏡検査で過形成を確認。
• 治療：急性感染では対症療法を基本とし、細菌感染を示唆する場合のみ抗菌薬を検討する。アデノイド切除術adenoidectomyアデノイド切除術（adenoidectomy）adenoidectomy（アデノイド切除術）は、持続する鼻閉・睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）、反復性/慢性アデノイド炎adenoiditisアデノイド炎（adenoiditis）adenoiditis（アデノイド炎）、耳疾患への関与など適応を評価して行う。

扁桃炎

急性または慢性の経過をとる。

• 症状（ウイルス性）：咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、感冒様症状（発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、筋肉痛）、下痢、咳嗽、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、嗄声、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎。
• 症状（細菌性）：咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、頭痛、腹痛、悪心・嘔吐、咽頭/扁桃の発赤と滲出物、リンパ節腫大・圧痛。
• 診断：ウイルス症状が明らかでなければ、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）/NAATまたは咽頭培養throat culture咽頭培養（throat culture）throat culture（咽頭培養）でA群溶血性連鎖球菌group A streptococcusA群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus）group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌）を確認する。3歳以上の小児で迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）陰性なら培養確認を考慮する。
• 治療：GAS陽性例はペニシリンまたはアモキシシリンで治療し、水分・鎮痛解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）を併用する。目的は急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）と化膿性合併症の予防、感染期間と症状の短縮である。

合併症：扁桃周囲膿瘍

• 症状：片側優位の強い咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、放散する耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）、発熱。軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）の片側性膨隆と健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）への口蓋垂偏位uvular deviation口蓋垂偏位（uvular deviation）uvular deviation（口蓋垂偏位）が手掛かりになる。
• 治療：まず気道、脱水、敗血症徴候を評価して耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）へ緊急相談し、針吸引needle aspiration針吸引（needle aspiration）needle aspiration（針吸引）または切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）と、GAS・口腔内嫌気性菌を標的とする抗菌薬、鎮痛、輸液を行う。即時または待機的elective待機的（elective）elective（待機的）扁桃摘出tonsillectomy扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出）術は、気道・再発歴・治療反応などに応じて個別に判断し、全例へ一律に行わない。

伝染性単核球症

• 病原体：EBV。15〜19歳に発症のピーク。
• 症状：38〜39℃の発熱、頭痛、咽頭炎および/または扁桃炎、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）、肝脾腫。
• 診断：臨床像、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）が手掛かり。異好抗体検査Paul-Bunnell/Monospot異好抗体検査（Paul-Bunnell/Monospot）Paul-Bunnell/Monospot（異好抗体検査）は発症早期や低年齢で偽陰性があり、必要時はEBV特異抗体で確認する。
• 治療：水分、休養、鎮痛解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）などの支持療法。脾腫があれば接触スポーツを避ける。アンピシリン/アモキシシリンは高率に発疹を起こすため投与しない。細菌重複感染bacterial coinfection細菌重複感染（bacterial coinfection）bacterial coinfection（細菌重複感染）は検査で確認し、必要な場合のみ別の適切な抗菌薬を選ぶ。

気管支炎

気管支の炎症を特徴とする下気道感染症。上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）に続発することが多く、原因は通常ウイルス性。

• 病因：ウイルス性（インフルエンザA・B、パラインフルエンザ、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、RSV、コロナウイルス）、細菌性、環境性environmental環境性（environmental）environmental（環境性）。
• 症状：咳嗽（2〜3週間で軽快）、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、頭痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、胸痛、聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）での喘鳴。
• 診断：臨床診断が基本。低酸素、局在性ラ音、高熱の持続、呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）増加など肺炎を示唆する場合に胸部X線等を検討し、百日咳・インフルエンザは疫学と症状に応じて検査する。
• 治療：一般に自然軽快し、水分・休養・刺激物回避などの支持療法が中心。小児の市販marketing市販（marketing）marketing（市販）鎮咳感冒薬は年齢と安全性に注意する。喘息など明確な適応がなければ気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）やステロイドをルーチン使用せず、単純な急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）に抗菌薬を投与しない。

急性声門下喉頭炎／仮性クループ

急性喉頭気管気管支炎laryngotracheobronchitis喉頭気管気管支炎（laryngotracheobronchitis）laryngotracheobronchitis（喉頭気管気管支炎）とも呼ばれる。現在「クループcroupクループ（croup）croup（クループ）」は通常、ウイルス性の声門下気道subglottic airway声門下気道（subglottic airway）subglottic airway（声門下気道）炎を指す。「仮性クループcroupクループ（croup）croup（クループ）」は、歴史的にジフテリア性クループcroupクループ（croup）croup（クループ）と区別した呼称である。声門下腔infraglottic cavity声門下腔（infraglottic cavity）infraglottic cavity（声門下腔）±気管気管支樹の炎症により気道閉塞を来し、乳幼児に好発する。

• 病因：ウイルス性（パラインフルエンザウイルスparainfluenza virusパラインフルエンザウイルス（parainfluenza virus）parainfluenza virus（パラインフルエンザウイルス））。
• 病態生理：ウイルス感染→上気道の炎症＋浮腫形成＋炎症細胞浸潤inflammatory cell infiltration炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration）inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤）→声門下気道subglottic airway声門下気道（subglottic airway）subglottic airway（声門下気道）の狭窄（吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴））＋呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）の増加。
• 症状：感冒症状に続いて夜間に増悪しやすい。アザラシ様の犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、嗄声。重症化すると落ち着きのなさ、頻脈、頻呼吸、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、チアノーゼを認める。疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）すると喘鳴や呼吸音が弱くなるため、静かになったことを改善と誤認しない。
• 診断：通常は臨床診断で、典型例に喉頭鏡laryngoscopy喉頭鏡（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡）やX線を行わない。画像を撮ると声門下狭窄subglottic stenosis声門下狭窄（subglottic stenosis）subglottic stenosis（声門下狭窄）による尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）を認めうるが、これは診断に必須ではない。流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、毒性外観toxic appearance毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観）、非典型経過では喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎）・細菌性気管炎bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎）・異物を考える。

簡易Croup score（重症度スコア）

💡 この簡易スコアは喘鳴、咳、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）/鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、チアノーゼを0〜2点で評価するが、標準化されたWestley croup scoreとは項目が異なる。臨床スコアが診療自体を改善するとは限らず、安静時喘鳴stridor at rest安静時喘鳴（stridor at rest）stridor at rest（安静時喘鳴）・陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）・意識状態・チアノーゼを直接評価する。

この簡易スコアだけで投薬量や帰宅可否を決めず、治療後の再評価を重視する。

• 治療：
  • 児を興奮させず、必要時に酸素投与。加湿空気の有効性は示されていない
  • 軽症を含む全重症度でデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）単回投与を行う
  • 中等症〜重症はネブライザーnebulizerネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー）・アドレナリンを追加し、効果消失後の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）をみるため2〜4時間観察する
  • 疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識低下、チアノーゼ、治療反応不良では気道確保の準備とPICU/麻酔・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）への緊急エスカレーションを行う

まとめ

• 鼻炎・副鼻腔炎・アデノイド炎adenoiditisアデノイド炎（adenoiditis）adenoiditis（アデノイド炎）・扁桃炎・気管支炎は解剖学的な高さで整理すると理解しやすい。感染性病変はウイルス性が多いが、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）は非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）である。
• 扁桃炎では細菌性（“strep throat”）を見逃さないことが重要で、ペニシリン治療の目標はリウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）と化膿性合併症（扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍））の予防にある。
• 伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）はEBVによる若年層に好発する疾患で、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）と異好抗体heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体）/EBV特異抗体が診断の手掛かりとなる。アンピシリン/アモキシシリンを避ける。
• 気管支炎は上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）に続くウイルス性下気道感染が主体で、一般に自然軽快する。抗菌薬・気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・ステロイドをルーチン使用しない。
• 仮性クループcroupクループ（croup）croup（クループ）は犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）が特徴で、全重症度にデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、中等症以上に吸入アドレナリンを用いる。加湿空気を標準治療としない。