Pediatrics · 3-38
小児肺炎と年齢別主要病原体
Pneumonia and the most common pathogens by age
🧠 全体像：小児肺炎は「年齢別病原体」「重症度」「診療場所」の3軸で考える。就学前児はウイルスが多いが細菌性を見逃さず、学童でも肺炎球菌を除外しない。症状・炎症反応・X線像だけで病原体を断定せず、低酸素、呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）、合併症、ワクチン歴、流行状況から検査と経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）を選ぶ。
定義と分類
肺胞および/または肺間質の炎症である。
| 分類軸 | 内容 |
|---|---|
| 病原体 | ウイルス、定型細菌、非定型細菌、真菌など |
| 罹患場所 | 市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）、入院48時間以降で入院時潜伏がない院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） |
| 画像 | 肺胞性alveolar肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性）、間質性、気管支肺炎Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎）性。ただし画像だけで病原体は決められない |
| 重症度 | 酸素化、呼吸努力respiratory effort呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力）、循環・意識、経口摂取、合併症で軽症〜重症を判断 |
臨床像
発熱、咳、頻呼吸、鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、呻吟grunting (respiratory sign)呻吟（grunting (respiratory sign)）grunting (respiratory sign)（呻吟）、呼吸困難、低酸素血症が中心である。乳幼児では哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、嘔吐、腹痛、嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、けいれんなど非特異的所見が前景に出る。
定型細菌性・非定型細菌性・ウイルス性肺炎viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎）には典型的傾向があるが、各群は大きく重なる。
| 項目 | 定型細菌性 | 非定型細菌性 | ウイルス性 |
|---|---|---|---|
| 発症 | 比較的急激 | 比較的緩徐 | 急激〜緩徐 |
| 発熱 | 高熱が多い | 微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）〜高熱 | 無熱〜高熱 |
| 咳 | 湿性が多い | 乾性が多い | 乾性〜湿性 |
| 随伴 | 腹痛、敗血症、胸水 | 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎、水疱性鼓膜炎myringitis bullosa水疱性鼓膜炎（myringitis bullosa）myringitis bullosa（水疱性鼓膜炎）、粘膜皮膚病変 | 鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、喘鳴、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） |
| 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）・画像 | 局在性捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、肺胞性alveolar肺胞性（alveolar）alveolar（肺胞性）陰影のことがある | 多彩 | びまん性・間質性所見のことがある |
年齢別の主要病原体
| 年齢 | 主な病原体 |
|---|---|
| 新生児 | B群溶血性連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）、大腸菌などの腸内グラム陰性桿菌、Listeria monocytogenes、黄色ブドウ球菌 |
| 生後3週〜3か月 | RSVなどの呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）、肺炎球菌、Chlamydia trachomatis。周産期病原体も考慮 |
| 生後4か月〜5歳 | 呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）が最多。細菌では肺炎球菌。重症・インフルエンザ後は黄色ブドウ球菌も考慮 |
| 5歳超 | 呼吸器ウイルスrespiratory virus呼吸器ウイルス（respiratory virus）respiratory virus（呼吸器ウイルス）、肺炎球菌、Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae |
年齢は確率を変えるだけで、5歳という境界で病原体や薬剤を自動決定しない。若年乳児では肺炎と同時に敗血症・髄膜炎を評価する。
診断
flowchart TD
A["発熱・咳・頻呼吸／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory effort'>呼吸努力</span>"] --> B["SpO₂、全身状態、脱水、循環を評価"]
B --> C["外来管理可能な軽症"]
C --> D["臨床診断<br>ルーチンX線・採血は不要"]
B --> E["低酸素・重症・診断不確実・治療不応"]
E --> F["胸部画像・血液検査<br>病原体検査を選択"]
F --> G["胸水・膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing pneumonia'>壊死性肺炎</span>"]
G --> H["超音波＋培養<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory support'>呼吸支持</span>・ドレナージ検討"]- CBC、CRP、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）は経過・重症度を補助するが、単独で細菌性かウイルス性かを確定できず、特定の好中球数だけを一般的な細菌性肺炎の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）にしない。
- 外来管理可能な典型例には胸部X線をルーチン撮影しない。低酸素、著明な呼吸困難、診断不確実、治療不応、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・膿瘍・気胸疑いで行う。
- 傍肺炎性胸水の評価は胸部超音波が有用で、CTを一律に追加しない。
- 血液培養は中等症〜重症入院例、敗血症、合併症例で抗菌薬前に採る。胸水を排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）する場合は培養・分子検査へ提出する。
- Mycoplasmaは核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）を優先し、単回IgG陽性や古い補体結合反応complement fixation, CF補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応）だけで急性感染と断定しない。
治療
酸素、補液、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）・鎮痛、鼻腔分泌管理など支持療法を行う。重症、低酸素、無呼吸、循環不全、経口摂取不能、重い基礎疾患、家庭で安全に観察できない場合は入院を検討する。
| 診療場面 | 経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）の考え方 |
|---|---|
| 就学前の軽症でウイルス性が濃厚 | 抗菌薬を用いず支持療法 |
| 生後3か月超の外来細菌性CAP | 肺炎球菌を標的とするアモキシシリンを基本とし、地域耐性・アレルギーで調整 |
| 学童で非定型肺炎を強く疑う | マクロライドを検討。ただし年齢だけで単剤にせず、肺炎球菌の可能性も評価 |
| 入院・合併症なし | ワクチン歴・地域耐性に応じアンピシリン/ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）または第3世代セフェムcephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)）cephem (cephalosporin)（セフェム）。必要時マクロライド追加 |
| 重症・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）・MRSA疑い | βラクタムにバンコマイシンまたはクリンダマイシンを追加し、培養で狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化 |
2026 PIDS/IDSA指針でも、治療は年齢だけでなく重症度、病原体確率、画像・微生物検査の必要性、地域耐性を統合する。48〜72時間で改善しなければ、合併症、耐性、服薬、異物、結核、非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）疾患を再評価する。
合併症と予防
膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）、気管支胸膜瘻bronchopleural fistula気管支胸膜瘻（bronchopleural fistula）bronchopleural fistula（気管支胸膜瘻）、肺気瘤pneumatocele肺気瘤（pneumatocele）pneumatocele（肺気瘤）、気胸、敗血症を監視する。肺炎球菌、Hib、百日咳、インフルエンザ、COVID-19など年齢・地域に応じた予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）と、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）回避が予防の柱となる。
まとめ
- 年齢別病原体は経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）の出発点であり、絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な境界ではない。
- 外来軽症例へルーチンX線・採血を行わず、重症・不応・合併症疑いで検査を拡張する。
- 就学前児の多くはウイルス性だが、細菌性CAPを疑えばアモキシシリンが基本となる。
- 画像形態や炎症値だけで病原体を断定せず、48〜72時間で臨床反応を再評価する。