胆汁うっ滞・抱合型高ビリルビン血症

🧠 全体像：乳児の胆汁うっ滞は生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）ではない。生後2週を超える黄疸、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）があれば総・直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）を直ちに分画し、胆道閉鎖を時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の緊急鑑別として扱う。直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） >1.0 mg/dL（17 μmol/L）は異常であり、総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）に占める割合が20%になるのを待たない。

胆汁うっ滞の初期評価

胆汁の産生・分泌・流出障害によりビリルビン、胆汁酸、コレステロールが肝・血中へ蓄積する。抱合型高ビリルビン血症conjugated hyperbilirubinemia抱合型高ビリルビン血症（conjugated hyperbilirubinemia）conjugated hyperbilirubinemia（抱合型高ビリルビン血症）は常に病的で、肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）性と肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）閉塞性を同時に評価する。

flowchart TD
    A["生後2週超の黄疸／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>濃色尿</span>"] --> B["総・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>を分画"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span> >1 mg/dL"]
    C --> D["血糖、PT/INR、AST/ALT、GGT<br>アルブミン、CBC、尿・感染評価"]
    D --> E["腹部超音波＋便色確認<br>代謝・内分泌・遺伝性検査"]
    E --> F["胆道閉鎖を否定できない"]
    F --> G["小児肝胆道・外科へ緊急紹介<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>／術中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholangiogram'>胆道造影</span>"]

凝固異常はビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）と肝合成能低下を区別する。敗血症、低血糖、出血、意識変容、ビタミンK後も改善しないINR延長は集中管理・移植施設への早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）談を要する。

胆道閉鎖症

肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）・肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部胆管が進行性に閉塞・線維化し、胆汁性肝硬変・門脈圧亢進へ進む。初期には全身状態が良い児でも、遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）を認める。

• 検査：直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）・GGT上昇。超音波で胆嚢異常、三角コード徴候triangular cord sign三角コード徴候（triangular cord sign）triangular cord sign（三角コード徴候）、脾・腹部内臓位置（situs）を評価するが、正常像でも除外できない。
• 肝胆道シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）の腸管排泄欠如は閉塞を示唆するが非特異的で、検査のため専門紹介を遅らせない。
• 肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）では胆管増生bile duct proliferation胆管増生（bile duct proliferation）bile duct proliferation（胆管増生）、胆栓biliary sludge/plug胆栓（biliary sludge/plug）biliary sludge/plug（胆栓）、門脈域portal triad/area門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域）浮腫・線維化を認め、術中胆道造影cholangiogram胆道造影（cholangiogram）cholangiogram（胆道造影）で胆道開存を確認する。
• 早期にKasai肝門部空腸吻合術hepatic portoenterostomy肝門部空腸吻合術（hepatic portoenterostomy）hepatic portoenterostomy（肝門部空腸吻合術）（hepatoportoenterostomy）を行い、肝門porta hepatis肝門（porta hepatis）porta hepatis（肝門）部とルーワイ法Roux-en-Yルーワイ法（Roux-en-Y）Roux-en-Y（ルーワイ法）空腸脚を連結して胆汁排泄路を作る。非排泄、反復胆管炎、門脈圧亢進、肝不全では肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を検討する。

脾奇形、内臓逆位situs inversus内臓逆位（situs inversus）situs inversus（内臓逆位）、腸回転異常intestinal malrotation腸回転異常（intestinal malrotation）intestinal malrotation（腸回転異常）、血管・心奇形cardiac defects心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形）を伴う胆道閉鎖脾奇形症候群（biliary atresia splenic malformation syndrome：BASM）も評価する。

Alagille症候群

多くはJAG1、まれにNOTCH2異常による常染色体顕性autosomal dominant常染色体顕性（autosomal dominant）autosomal dominant（常染色体顕性）の多臓器疾患である。小葉間胆管interlobular bile duct小葉間胆管（interlobular bile duct）interlobular bile duct（小葉間胆管）減少に伴う胆汁うっ滞に次の所見を組み合わせる。

遺伝学的検査と臓器所見を統合し、旧来の固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な「5徴のうち3つ」だけに依存しない。掻痒治療、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）補充、栄養、心血管・腎病変を管理し、難治性胆汁うっ滞では回腸胆汁酸輸送体ileal bile acid transporter (IBAT)回腸胆汁酸輸送体（ileal bile acid transporter (IBAT)）ileal bile acid transporter (IBAT)（回腸胆汁酸輸送体）阻害薬や肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を検討する。

α1-antitrypsin欠乏症

SERPexposure and response preventionERP（exposure and response prevention）exposure and response prevention（ERP）INA1変異により異常α1-antitrypsin（AAT）が肝細胞小胞体へ蓄積して肝炎・肝硬変を起こし、肺ではプロテアーゼ抑制不足により下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野）優位の汎腺房性肺気腫を来す。

• 乳児：遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）、肝炎、肝硬変。将来の肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）リスクが上がる。
• 診断：血清AAT濃度、蛋白電気泳動、表現型/遺伝子型。肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）ではPAS陽性・ジアスターゼ抵抗性diastase-resistantジアスターゼ抵抗性（diastase-resistant）diastase-resistant（ジアスターゼ抵抗性）の球状封入体globular inclusion球状封入体（globular inclusion）globular inclusion（球状封入体）。
• 管理：能動・受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）回避、予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）、栄養・肺疾患管理。AAT補充は選択された重症肺病変への治療で、肝障害を改善しない。末期肝疾患end-stage liver disease末期肝疾患（end-stage liver disease）end-stage liver disease（末期肝疾患）では肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を検討する。

栄養・合併症管理

高エネルギー食high-energy diet高エネルギー食（high-energy diet）high-energy diet（高エネルギー食）、必要時に中鎖脂肪酸トリグリセリドmedium-chain triglyceride, MCT中鎖脂肪酸トリグリセリド（medium-chain triglyceride, MCT）medium-chain triglyceride, MCT（中鎖脂肪酸トリグリセリド）、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）A・D・E・Kを個別補充する。成長、掻痒、凝固、骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）、門脈圧亢進、脾腫・血小板減少、静脈瘤、腹水、胆管炎を追跡する。

まとめ

• 生後2週を超える黄疸はビリルビンを分画し、直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン） >1 mg/dLなら迅速に精査する。
• 胆道閉鎖は全身状態が良くても否定できず、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）と濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）を重視する。
• Alagille症候群Alagille syndromeAlagille症候群（Alagille syndrome）Alagille syndrome（Alagille症候群）は蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）椎・後部胎生環・心血管病変、AAT欠乏は肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）蓄積と肺のプロテアーゼ障害を結び付けて覚える。