Pediatrics · 3-46

急性肝不全・急性肝炎

Acute liver failure and acute hepatitis

前提：病態: 急性・慢性肝炎肝炎ウイルス：A・E型肝炎ウイルス：B・C・D・G型
疾患: 急性肝不全
スコア: PELDスコア

🧠 全体像：小児の肝炎では原因検索と同時に、ビリルビン、血糖、PT/INR、意識状態で急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）を見逃さない。既知の慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）がなく、ビタミンKで補正されない凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）があれば、脳症が目立たなくても小児急性肝不全pediatric acute liver failure, PALF小児急性肝不全（pediatric acute liver failure, PALF）pediatric acute liver failure, PALF（小児急性肝不全）として移植施設へ早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）談する。

小児急性肝不全

PALFの診断枠組みは、急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）に加え、ビタミンKで補正されない INR 1.5以上＋肝性脳症、またはINR 2.0以上なら脳症の有無を問わない。小児では脳症評価が難しく、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を重視する。

原因群	代表例
感染	HAV、HBV、HSV、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、EBV、CMVなど
薬剤・毒物	アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）、処方薬、毒キノコpoisonous mushroom毒キノコ（poisonous mushroom）poisonous mushroom（毒キノコ）、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）
免疫	自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）、免疫調節異常
代謝	Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症）、チロシン血症tyrosinemiaチロシン血症（tyrosinemia）tyrosinemia（チロシン血症）、脂肪酸酸化fatty acid oxidation脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化）・ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）
循環・その他	ショック/虚血、悪性腫瘍、原因不明

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver injury'>急性肝障害</span>"] --> B["血糖、血液ガス、NH₃、ビリルビン<br>PT/INR、腎機能、意識を反復"]
    B --> C["ビタミンKで補正されないINR延長"]
    C --> D["PICU＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>施設へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early phase'>早期相</span>談"]
    D --> E["原因別検査・解毒／抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment of infection'>感染治療</span>"]
    D --> F["低血糖、脳浮腫、出血<br>感染、腎障害を支持管理"]
    E --> G["回復または緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>評価"]
    F --> G

アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）曝露が疑われれば血中濃度・時刻を確認し、N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACアセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（アセチルシステイン）を遅らせない。HSV疑いの新生児・乳児では検体採取後のアシクロビルを急ぐ。出血や侵襲的手技がなければ血漿を漫然と投与してINRの推移を隠さず、低血糖、脳浮腫、感染、腎障害を集中管理する。

ウイルス性肝炎

ウイルス	主な感染経路	慢性化・特徴	予防・治療の要点
HAV	糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）	通常急性・自然軽快	ワクチン、支持療法
HBV	周産期、血液、性行為	周産期感染perinatal infection周産期感染（perinatal infection）perinatal infection（周産期感染）ほど慢性化しやすい	出生時ワクチン±HBIG、慢性例は専門治療
HCV	主に血液・周産期	多くが慢性化	ワクチンなし。適格年齢で直接作用型抗ウイルス薬direct acting antivirals, DAAs直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs）direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬）
HDV	HBVとの重複	重症化・肝硬変リスク	HBVワクチンで予防
HEV	糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）、食物・水	多くは急性	衛生、支持療法

発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、食欲低下、悪心、関節痛、右上腹部痛、黄疸、肝脾腫を呈する。病原体別のIgM、抗原、PCRを選び、血液培養は敗血症を疑う場合に行う。「ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）はすべて自然軽快」とせず、HBV/HCVは慢性化を評価する。

自己免疫性肝炎

女児に多く、1型糖尿病、セリアック病、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）を合併しうる。

型	主な自己抗体
1型	ANA、SMA、抗SLA
2型	抗LKM-1、抗LC-1

トランスアミナーゼtransaminasesトランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ）上昇、高IgG、自己抗体、ウイルス・代謝・薬剤性肝障害drug-induced liver injury薬剤性肝障害（drug-induced liver injury）drug-induced liver injury（薬剤性肝障害）の除外と肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）の形質細胞を伴う境界面肝炎interface hepatitis境界面肝炎（interface hepatitis）interface hepatitis（境界面肝炎）（interface hepatitis）を統合する。陰性抗体でも否定できない。治療はプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を基本にアザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）を併用し、不耐・反応不良ではミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）などを専門医が選択する。

代謝機能障害関連脂肪性肝疾患

従来の非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患）は、現在は代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）と呼ぶ。肥満・インスリン抵抗性などを背景に肝脂肪化hepatic steatosis肝脂肪化（hepatic steatosis）hepatic steatosis（肝脂肪化）を来し、MASH、線維化、肝硬変へ進行しうる。

診断：ALT高値を契機に、ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）、AIH、Wilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）、薬剤性、セリアック病などを除外する。超音波は軽度脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）への感度が低く、MRI-PDFFは定量に優れる。
肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）：診断不確実、進行病変progressive disease, PD進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変）疑い、他の治療可能疾患を除外する必要がある場合に検討する。
治療：家族全体の食事、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、体重管理が中心。メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、ビタミンE、DHA、プロバイオティクスProbioticsプロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス）を全例へ一律投与しない。スタチンは必要な脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）には使えるが、MASLD治療薬として用いるものではない。

まとめ

肝炎ではAST/ALTだけでなく、血糖・PT/INR・意識を同時に評価する。
ビタミンKで補正されないINR 2.0以上は、脳症がなくてもPALFとして早期移植相談を要する。
HBV/HCVは慢性化評価と病原体別治療が必要で、AIHは自己抗体だけで確定しない。
MASLDは生活介入が治療の軸で、他の治療可能な肝疾患を除外する。