特発性肺線維症

🧠 全体像：特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）は、原因不明の慢性進行性線維化性間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）で、病理・画像上の通常型間質性肺炎usual interstitial pneumonia, UIP通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia, UIP）usual interstitial pneumonia, UIP（通常型間質性肺炎）パターンを特徴とする。診断では既知原因を除外し、治療では抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）で機能低下を遅らせ、早期から移植・支持療法を考える。

1. 疫学と病態

• 主に50歳を超える成人に生じ、男性に多い。
• 斑状・両側性に進行する不可逆的間質線維化interstitial fibrosis間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化）をきたす。
• 反復する肺胞上皮傷害に対し創傷治癒が異常となり、線維芽細胞・筋線維芽細胞巣fibroblastic focus筋線維芽細胞巣（fibroblastic focus）fibroblastic focus（筋線維芽細胞巣）が形成され、コラーゲンなど細胞外基質extracellular matrix細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質）が過剰沈着する。
• 関連因子として喫煙、金属・木材粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）、胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）、ウイルス曝露が検討され、MUC5B多型やテロメラーゼtelomeraseテロメラーゼ（telomerase）telomerase（テロメラーゼ）関連変異などの宿主要因host factors宿主要因（host factors）host factors（宿主要因）も関与する。

flowchart TD
  A["反復する肺胞上皮傷害"] --> B["異常な創傷治癒"]
  B --> C["線維芽細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibroblastic focus'>筋線維芽細胞巣</span>"]
  C --> D["ECM・コラーゲン過剰沈着"]
  D --> E["肺構築破壊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Honeycomb lung'>蜂巣肺</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive defect'>拘束性障害</span>・DLCO低下・低酸素"]

2. 臨床像

• 進行性労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）
• 両側肺底base of the lung肺底（base of the lung）base of the lung（肺底）部の吸気性微細捻髪音Velcro crackles吸気性微細捻髪音（Velcro crackles）Velcro crackles（吸気性微細捻髪音）
• ばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）
• 進行例のチアノーゼ、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）、肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）、末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）

3. 診断

原則

1. 薬剤、環境・職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）、過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）など既知原因を除外する。
2. HRCTでUIPパターンを評価する。
3. 臨床・画像・必要時病理を多職種で統合する。臨床的にIPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）が疑われ、probable UIPでも代替診断alternative diagnosis代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断）の懸念が低ければ、生検なしに診断できる場合がある¹。

肺機能

• FVC・TLC低下を伴う拘束性障害restrictive defect拘束性障害（restrictive defect）restrictive defect（拘束性障害）、DLCO低下。
• FEV1/FVCは正常〜上昇する。FEV1/FVC 105%、DLCO 56%といった値は一症例の数値例であり、診断閾値ではない。

HRCTのUIP所見

資料のCT画像は、末梢・肺底base of the lung肺底（base of the lung）base of the lung（肺底）部優位の網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）と嚢胞性蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）を示す。

4. 治療

抗線維化薬

両薬はFVC低下を遅らせるが、既存線維化を元に戻す薬ではない²。

避ける治療

安定IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）へのプレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）＋アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）＋N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン）の慢性併用は有害で、標準治療ではない³。また、呼吸器予後改善だけを目的とした制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）・抗逆流手術はルーチンには行わず、症候性GERDは通常の適応に沿って治療する¹。一方、急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）時のステロイドは限定的根拠のもと個別に用いられ、「ステロイドは常に線維化を加速する」と一般化しない。

非薬物療法と移植

• 禁煙、ワクチン、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、低酸素血症への酸素、咳・息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）への支持療法
• 肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）、GERD、睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）などの併存症評価
• 年齢だけで遅らせず、適格性があり進行リスクの高い患者を早期に肺移植lung transplantation肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植）施設へ紹介する。

5. 経過・予後

進行速度は個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が大きく、緩徐進行の途中に急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）を起こすこともある。資料の診断後生存3〜5年は歴史的な集団中央値で、個々の予後を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に表さない。FVC・DLCO、症状、運動時脱飽和、6MWT6-minute walk test6MWT（6-minute walk test）6-minute walk test（6MWT）、画像、急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）で経時評価する。

まとめ

• IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）は既知原因を除外したうえでUIPパターンを同定して診断する。
• 抗線維化薬antifibrotic therapy抗線維化薬（antifibrotic therapy）antifibrotic therapy（抗線維化薬）は進行を遅らせるが治癒薬ではなく、支持療法と早期移植評価を並行する。
• 固定された肺機能値や「3〜5年」という数字だけで個別患者を診断・予測しない。