間質性肺疾患の病理と診断

🧠 全体像：間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）は150以上の疾患からなる症候群で、肺間質だけでなく肺胞・末梢気道peripheral airway末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道）・血管を含む肺実質を障害する。曝露・薬剤・自己免疫の聴取、HRCTパターン、肺機能、必要な検体を多職種で統合し、可逆的炎症と不可逆的線維化を区別する。

1. 病理学的概念

肺間質は肺胞壁とその周囲、すなわち肺胞気alveolar gas肺胞気（alveolar gas）alveolar gas（肺胞気）相から毛細血管へO₂が移動する薄い組織領域である。ILDでは遠位気腔airspace気腔（airspace）airspace（気腔）と肺実質が両側性・斑状に障害され、炎症、肺胞構築破壊、線維化がさまざまな割合で混在する。

ILDと肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）は同義ではない。 線維化は不可逆的な病理変化だが、感染や薬剤性などには原因除去・治療で改善するILDがある。

2. 分類

集団・診療環境によって疾患構成は異なり、一定の頻度配分を一律には示せない。臨床的には、既知原因のILD、特発性間質性肺炎interstitial pneumonia間質性肺炎（interstitial pneumonia）interstitial pneumonia（間質性肺炎）、肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性ILD、その他に大別して考える。

3. 症候

• 労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感・易疲労
• 進行例のばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）、低酸素血症、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）・肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）
• 初期診察は正常なこともある。線維化が進むと両側下肺野lower lung field下肺野（lower lung field）lower lung field（下肺野）を中心に吸気終末の微細捻髪音fine crackles微細捻髪音（fine crackles）fine crackles（微細捻髪音）、いわゆるベルクロラ音Velcro cracklesベルクロラ音（Velcro crackles）Velcro crackles（ベルクロラ音）を聴取する。
• 自己免疫疾患、薬剤、職業・住居・鳥・カビなどの曝露に伴う症状を同時に探す。

4. 診断の流れ

flowchart TD
  A["病歴：薬剤・曝露・自己免疫"] --> B["診察・SpO₂・血液検査"]
  B --> C["肺機能・DLCO・6分間歩行"]
  C --> D["HRCTパターン"]
  D --> E["多職種検討 MDD"]
  E --> F["臨床と画像で診断可能"]
  E --> G["診断不確実"]
  G --> H["BAL・生検を利益と危険で選択"]

血液検査

• CRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）などの炎症反応
• 抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）、特異的自己抗体などの自己免疫血清学
• サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）ではCa²⁺・ACEを参考にするが、単独で診断しない。

血液ガスと運動評価

O₂はCO₂より拡散障害diffusion impairment拡散障害（diffusion impairment）diffusion impairment（拡散障害）の影響を受けやすく、安静時が保たれていても運動時に拡散予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を使い切り脱飽和する。安静・運動時SpO₂、必要に応じABGを評価する。

胸部画像

• 胸部X線は進行例でびまん性・結節性気管支血管影、網状結節影reticulonodular opacity網状結節影（reticulonodular opacity）reticulonodular opacity（網状結節影）、肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）を示すが、早期ILDには感度が低い。非特異的な肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）を、CTで網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）、結節性パターンnodular pattern結節性パターン（nodular pattern）nodular pattern（結節性パターン）、コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）などに具体化して読む。
• 高分解能CThigh-resolution CT高分解能CT（high-resolution CT）high-resolution CT（高分解能CT）（high-resolution computed tomography: HRCT）が中核である。

通常型間質性肺炎usual interstitial pneumonia, UIP通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia, UIP）usual interstitial pneumonia, UIP（通常型間質性肺炎）パターンでは、肺底base of the lung肺底（base of the lung）base of the lung（肺底）部・胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）優位の網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）、蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）、牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）を認める。

5. 気管支鏡と組織診断

気管支肺胞洗浄

気管支鏡を区域気管支segmental bronchus区域気管支（segmental bronchus）segmental bronchus（区域気管支）へ進め、既知量の生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）を注入・回収し、細胞分画cell fractionation細胞分画（cell fractionation）cell fractionation（細胞分画）・微生物・悪性細胞を調べる。好酸球性肺疾患、感染、過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）、薬剤性ILDなどの鑑別に有用だが、細胞数増加だけで特定疾患や予後を確定しない。

生検

• 経気管支肺生検transbronchial lung biopsy (TBLB)経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy (TBLB)）transbronchial lung biopsy (TBLB)（経気管支肺生検）はサルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、結核、癌など、気道沿いまたはリンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）に病変が分布する疾患で診断に寄与しうる。好酸球性肺疾患や感染の評価では、組織だけでなくBAL細胞L cellL細胞（L cell）L cell（L細胞）分画・培養などを組み合わせる。
• 診断不確実例Definite確実例（Definite）Definite（確実例）では凍結生検cryobiopsy凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検）や胸腔鏡thoracoscopy胸腔鏡（thoracoscopy）thoracoscopy（胸腔鏡）下肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）を、経験ある施設で合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）と比較して選ぶ。ただし過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）では、凍結生検cryobiopsy凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検）は線維性病型で提案される一方、非線維性病型では推奨が定まっていない¹。
• 全ILD患者に気管支鏡を一律施行するものではない。 FEV1 <1.5 L、PaO₂ <60 mmHgといった単一の値を絶対境界にせず、病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）・酸素化・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）・検査で診断が変わる可能性を総合する。

臨床的にIPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）が疑われ、HRCTがprobable UIPでも代替診断alternative diagnosis代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断）の懸念が低ければ、多職種検討で生検なしに診断できる場合がある。組織が必要な場合、経験ある施設での凍結生検cryobiopsy凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検）は外科的肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）の代替となりうる²。一方、過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）を疑うときは、曝露評価・HRCT・BALリンパ球分画を先に統合し、不確実性が残る場合に組織採取を検討する¹。

6. 肺機能と6分間歩行試験

• 進行すると拘束性換気障害restrictive ventilatory impairment拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment）restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害）となり、FVC、FEV1、TLC、RVが低下する。FEV1/FVCは通常保たれるか上昇する。
• 一酸化炭素肺拡散能diffusing capacity for carbon monoxide一酸化炭素肺拡散能（diffusing capacity for carbon monoxide）diffusing capacity for carbon monoxide（一酸化炭素肺拡散能）が低下する。
• 6分間歩行試験six-minute walk test6分間歩行試験（six-minute walk test）six-minute walk test（6分間歩行試験）は平坦な廊下を6分間歩き、距離、脈拍、SpO₂、呼吸困難尺度を測定して機能、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、治療反応を追う。

7. 診断後の基本方針

• ILD専門医、放射線科、病理、リウマチ科などの多職種検討で診断を統合する。
• 原因除去・基礎疾患治療、適応例の抗線維化antifibrotic抗線維化（antifibrotic）antifibrotic（抗線維化）療法、急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）・併存症治療、酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）を組み合わせる。
• IPFidiopathic pulmonary fibrosisIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）以外の線維性ILDで、代替説明なく1年以内に「症状悪化・生理学的進行・画像上の進行」の3領域中2つ以上を満たす場合は進行性肺線維症progressive pulmonary fibrosis, PPF進行性肺線維症（progressive pulmonary fibrosis, PPF）progressive pulmonary fibrosis, PPF（進行性肺線維症）と捉える。標準管理後も進行する例ではニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）を条件付きで検討する²。

まとめ

• ILDは疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）であり、線維化の有無・可逆性・原因を分けて考える。
• HRCTと曝露・薬剤・自己免疫歴が診断の中心で、MDDが重要である。
• BALや肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）は全例ではなく、結果が診断・治療を変える場合に危険と利益を比較して行う。