原因が明らかな間質性肺疾患

🧠 全体像：原因既知の間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）では、抗原・粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）・薬剤・自己免疫疾患を特定すること自体が治療につながる。問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）は「仕事名」だけでなく、作業、住居、鳥、カビ、加湿器・浴槽、薬剤開始時期まで掘り下げる。

1. ILDと線維化

ILDは遠位気腔airspace気腔（airspace）airspace（気腔）と肺実質に炎症・瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）を起こす150以上の疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）である。肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）は不可逆的な病理変化だが、すべてのILDが線維化するわけではなく、原因除去で改善可能な病態もある。

2. 原因分類

過敏性肺炎

過敏性肺炎hypersensitivity pneumonitis過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）は反復する吸入抗原への免疫反応で生じる。IgG免疫複合体反応に加えT細胞性反応が重要で、単純なIII型過敏反応type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応）だけでは説明できない。

現行の診断では旧来の急性・亜急性・慢性という時間分類より、非線維性と線維性に分ける。曝露評価、HRCT、BALリンパ球分画を統合し、なお診断が不確実な場合に生検を検討する¹。

じん肺

その他

• 薬剤：アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン）など。
• 結合組織病：全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）、関節リウマチ、SLE、シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群など。
• 肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）：サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）。
• その他：肺ランゲルハンス細胞組織球症pulmonary Langerhans cell histiocytosis肺ランゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis）pulmonary Langerhans cell histiocytosis（肺ランゲルハンス細胞組織球症）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）など。
• 歯科用ポリマーなど無機・有機粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）も詳細な職業歴で確認する。

3. 症候

• 労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
• 進行例のばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）、低酸素血症、肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）
• 初期診察は正常なこともあり、線維化すると両側吸気終末の微細捻髪音fine crackles微細捻髪音（fine crackles）fine crackles（微細捻髪音）を認める。
• CTDの関節、皮膚、筋、眼・口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、レイノー現象Raynaud phenomenonレイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象）も調べる。

4. 診断

flowchart TD
  A["時間軸を含む曝露・薬剤・CTD歴"] --> B["HRCT・肺機能・DLCO"]
  B --> C["自己抗体・ABG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='6-minute walk test'>6MWT</span>"]
  C --> D["原因との整合性をMDDで検討"]
  D --> E["必要時BAL・生検"]
  E --> F["原因除去と治療後の反応を再評価"]

画像・肺機能

• 胸部X線：びまん性または結節性気管支血管影、網状結節影reticulonodular opacity網状結節影（reticulonodular opacity）reticulonodular opacity（網状結節影）、肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）。非特異的な肺野陰影pulmonary opacity肺野陰影（pulmonary opacity）pulmonary opacity（肺野陰影）は、CTで網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）・結節性パターンnodular pattern結節性パターン（nodular pattern）nodular pattern（結節性パターン）・コンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）などに具体化する。
• HRCT：原因ごとの分布・パターンを評価する。線維化UIPでは肺底base of the lung肺底（base of the lung）base of the lung（肺底）部・胸膜直下subpleural胸膜直下（subpleural）subpleural（胸膜直下）網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）、蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺）、牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）を認める。
• 肺機能：FVC、FEV1、TLC、RV低下を伴う拘束性障害restrictive defect拘束性障害（restrictive defect）restrictive defect（拘束性障害）とDLCO低下。FEV1/FVCは通常保たれる。
• 6MWT6-minute walk test6MWT（6-minute walk test）6-minute walk test（6MWT）・ABG：安静時と運動時の低酸素・脱飽和を評価する。

BAL・生検

• BAL細胞L cellL細胞（L cell）L cell（L細胞）分画はHP、好酸球性肺疾患、感染、薬剤性ILDの鑑別を助けるが、単独で確定しない。
• 経気管支生検transbronchial biopsy経気管支生検（transbronchial biopsy）transbronchial biopsy（経気管支生検）はサルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、結核、癌、好酸球性肺疾患、組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）症で有用。
• 凍結生検cryobiopsy凍結生検（cryobiopsy）cryobiopsy（凍結生検）やVATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）生検は、非侵襲的所見で診断できず、結果が治療を変える場合に選ぶ。
• 「全ILDに気管支鏡を行う」「FEV1 <1.5 LまたはPaO₂ <60 mmHgだけを除外基準にする」といった一律運用は避け、検査利益と呼吸・出血・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）リスクを個別評価する。

5. 治療原則

1. 原因抗原・粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）・薬剤を同定し、曝露回避または原因薬中止を行う。
2. CTD-ILDでは基礎疾患とILDパターンに応じ免疫調整治療を選ぶ。
3. 全身性強皮症systemic sclerosis, SSc全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症）関連ILDでは腎クリーゼの危険があるため、副腎皮質ステロイドを第一選択または進行時の長期治療として用いない²。
4. 代替説明なく1年以内に症状・肺機能・画像の3領域中2つ以上が悪化する進行性肺線維症progressive pulmonary fibrosis, PPF進行性肺線維症（progressive pulmonary fibrosis, PPF）progressive pulmonary fibrosis, PPF（進行性肺線維症）では、基礎疾患治療を最適化したうえでニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）を条件付きで検討する³。
5. 酸素、呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、感染予防、急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）・併存症治療を行う。

まとめ

• 原因既知ILDでは詳細な曝露・薬剤・自己免疫歴が最重要の診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）である。
• HPは免疫複合体だけでなく細胞性免疫も関与し、曝露回避が治療の中心となる。
• HRCT、肺機能、BAL・生検を多職種で統合し、侵襲的検査を全例に機械的に行わない。