心血管系：臨床

🧠 先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）は、中隔形成だけでなく、流出路の配列・再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）、血管弓arcade 血管弓（arcade）arcade（血管弓） の狭窄、胎児短絡の閉鎖、左右軸mediolateral axis 左右軸（mediolateral axis）mediolateral axis（左右軸） の決定という複数の発生過程から整理する。 中隔性欠損septal defects中隔性欠損（septal defects）septal defects（中隔性欠損）、円錐動脈幹性欠損Conotruncal defects円錐動脈幹性欠損（Conotruncal defects）Conotruncal defects（円錐動脈幹性欠損）、動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）、大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄）、位置異常を、それぞれ12.2〜12.5で学んだ正常発生のどこが変化したかに対応させる。

中隔性欠損

⭐ ASDでは卵円窩 fossa ovalis 卵円窩（fossa ovalis） fossa ovalis（卵円窩） 領域の二次孔型secundum ASD二次孔型（secundum ASD）secundum ASD（二次孔型）が主要型。VSDは欠損の境界を構成する組織によって分類し、膜性部membranous part 膜性部（membranous part）membranous part（膜性部） 周辺型 peripheral type 周辺型（peripheral type） peripheral type（周辺型） を単純な「3組織の癒合不全 failure of fusion癒合不全（failure of fusion） failure of fusion（癒合不全）」へ還元しない。

臨床像・血行動態・治療は循環器内科 A-14：心房・心室中隔欠損ventricular septal defect (VSD) 心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)）ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損） と先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）で扱う。

円錐動脈幹性欠損

流出路（円錐動脈幹conotruncus円錐動脈幹（conotruncus）conotruncus（円錐動脈幹））の中隔化と再構築 remodel 再構築（remodel） remodel（再構築） の異常として括られる、比較的重症の複合心奇形 cardiac defects 心奇形（cardiac defects） cardiac defects（心奇形） 群（12-2-cardiac-septation）。

💡 「神経堤細胞neural crest cells 神経堤細胞（neural crest cells）neural crest cells（神経堤細胞） 由来の隆起が移動しそこねる」という一言で3疾患をまとめない。 流出路の中隔化は心筋・心内膜・神経堤細胞neural crest cells 神経堤細胞（neural crest cells）neural crest cells（神経堤細胞） の相互作用で進み、隆起や動脈弁を作る間葉は心内膜の上皮間葉転換 epithelial-mesenchymal transition (EMT) 上皮間葉転換（epithelial-mesenchymal transition (EMT)） epithelial-mesenchymal transition (EMT)（上皮間葉転換） に由来する細胞・心臓神経堤細胞 neural crest cells神経堤細胞（neural crest cells） neural crest cells（神経堤細胞）・第二心臓領域の前駆細胞という複数の起源をもつ。整理の枠は「中隔化が起こらない＝総動脈幹遺残 persistent truncus arteriosus総動脈幹遺残（persistent truncus arteriosus） persistent truncus arteriosus（総動脈幹遺残）」「中隔化が不均衡＝両大血管右室起始・大動脈騎乗overriding aorta大動脈騎乗（overriding aorta）overriding aorta（大動脈騎乗）・心室中隔欠損ventricular septal defect (VSD)心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)）ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損）・ファロー四徴症tetralogy of Fallotファロー四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（ファロー四徴症）」「回旋の異常が加わる＝大血管と心室の整列不良」である。²

⚠️ 大血管転位transposition of the great arteries (TGA) 大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)）transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位） を「円錐動脈幹conotruncus 円錐動脈幹（conotruncus）conotruncus（円錐動脈幹） 中隔がらせん状 corkscrew (appearance) らせん状（corkscrew (appearance)） corkscrew (appearance)（らせん状） にねじれず直線的に形成される」の一言で片づけない。 これは伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な2説の一方（de la Cruz の心臓外説）にすぎず、もう一方は Goor と Edwards の漏斗部infundibulum 漏斗部（infundibulum）infundibulum（漏斗部） 説——肺動脈弁pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁） 下円錐の異常な吸収・低形成と大動脈弁下円錐の遺残により大動脈が前方の右室の上に置かれる、というものである。2024年の総説も「病因は完全には解明されておらず、多因子的で議論がある」としてこの2説を並べている。³ さらに大血管転位 transposition of the great arteries (TGA) 大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)） transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位） は、ファロー四徴症tetralogy of Fallotファロー四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（ファロー四徴症）・総動脈幹遺残persistent truncus arteriosus総動脈幹遺残（persistent truncus arteriosus）persistent truncus arteriosus（総動脈幹遺残）・大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） 離断 avulsion 離断（avulsion） avulsion（離断） B型と違って22q11.2欠失を伴う例が約1%にとどまり、強い関連をもつ唯一の症候群は内臓錯位heterotaxy内臓錯位（heterotaxy）heterotaxy（内臓錯位）である。ここから、大血管転位transposition of the great arteries (TGA) 大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)）transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位） を外胚葉性間葉（神経堤neural crest神経堤（neural crest）neural crest（神経堤））の移動異常による円錐動脈幹 conotruncus 円錐動脈幹（conotruncus） conotruncus（円錐動脈幹） 異常ではなく左右軸決定Left-right axis determination 左右軸決定（Left-right axis determination）Left-right axis determination（左右軸決定） 異常の群に含めるべきだという提案が出ている。⁴

⚠️ 胸腺・副甲状腺の上皮性原基 primordium 原基（primordium） primordium（原基） は第3咽頭嚢 pharyngeal pouch 咽頭嚢（pharyngeal pouch） pharyngeal pouch（咽頭嚢） 内胚葉から生じ、円錐動脈幹conotruncus 円錐動脈幹（conotruncus）conotruncus（円錐動脈幹） へ移動する神経堤細胞 neural crest cells 神経堤細胞（neural crest cells） neural crest cells（神経堤細胞） と同一の細胞系譜 lineage 系譜（lineage） lineage（系譜） ではない。⁵ DiGeorge症候群DiGeorge syndrome DiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群） （22q11.2欠失症候群22q11.2 deletion syndrome22q11.2欠失症候群（22q11.2 deletion syndrome）22q11.2 deletion syndrome（22q11.2欠失症候群））では咽頭装置 pharyngeal apparatus 咽頭装置（pharyngeal apparatus） pharyngeal apparatus（咽頭装置） と心臓流出路の発生が同時に障害されうるため、円錐動脈幹conotruncus 円錐動脈幹（conotruncus）conotruncus（円錐動脈幹） 性心奇形 cardiac defects 心奇形（cardiac defects） cardiac defects（心奇形） （ファロー四徴症tetralogy of Fallotファロー四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（ファロー四徴症）・総動脈幹遺残persistent truncus arteriosus 総動脈幹遺残（persistent truncus arteriosus）persistent truncus arteriosus（総動脈幹遺残） など）と胸腺・副甲状腺の低形成が併発しやすい（16-4-clinical参照）。

動脈管開存

出生後も動脈管（12-4-vascular-development・12-5-fetal-circulation）が閉鎖せず開存したままの状態（動脈管開存症patent ductus arteriosus動脈管開存症（patent ductus arteriosus）patent ductus arteriosus（動脈管開存症））。

• 早産児では在胎週数が短いほど閉鎖遅延が多い。酸素反応性だけでなく、動脈管壁の構造成熟や血管作動性メディエーターなどが関わる多因子過程である。
• 先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群）（08-2-principles-of-teratology）の三徴の1つとしても知られる。
• 動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA) 動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存） を見つけたら直ちに薬物閉鎖するのではなく、まず心エコーで血行動態的意義を評価する（心エコーは開存の確認と血行動態的意義の評価に必須）。⁶ 薬物閉鎖に従来用いられてきたのがインドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン）である。
• 血行動態的に有意なPDAに対する薬物閉鎖の選択肢はイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） またはアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）で、予防的投与prophylactic administration 予防的投与（prophylactic administration）prophylactic administration（予防的投与） および生後2週未満の早期閉鎖は、待機的管理expectant management 待機的管理（expectant management）expectant management（待機的管理） と比べた利益が複数の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で示されず推奨されない。生後2週を超えて残存する例については、待機的管理expectant management待機的管理（expectant management）expectant management（待機的管理）・薬物閉鎖・カテーテル/外科的閉鎖のいずれを選ぶかを確定的に推奨できるだけのデータがまだ無い。⁶

💡 発生学の側から見ると、早産児のPDAは「出生時の切り替えが完了しきらない」状態である。 12-5-fetal-circulationで見たとおり動脈管の閉鎖は酸素分圧 partial pressure of oxygen 酸素分圧（partial pressure of oxygen） partial pressure of oxygen（酸素分圧） 上昇とプロスタグランジン低下を引き金とする多因子過程で、管壁の構造成熟もその一因である。したがって「開存している＝治療対象」ではなく、短絡量と循環への影響を測ってから治療の要否を決めることになる。

大動脈縮窄

大動脈弓aortic arch 大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓） の狭窄（大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄））で、動脈管付着部との位置関係による古典的な解剖学的記載には管前型preductal管前型（preductal）preductal（管前型）・傍動脈管型・管後型postductal管後型（postductal）postductal（管後型）がある。実際には傍動脈管型が多く、単純な管前/管後の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） だけでは不十分である。解剖学的な形としては、大動脈内腔の後壁側に棚状の隆起を作る型が最も多い。⁷

💡 なぜここが狭くなるのか——病態機序は次の3つに整理されている。 ①動脈管組織が大動脈壁へ延びており、出生後に動脈管が収縮するとき大動脈も一緒に締めつけられる。②胎生期 embryonic period 胎生期（embryonic period） embryonic period（胎生期） に左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） を通る前方血流が減るために大動脈の発育が不十分になる（他の左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） 閉塞病変を高率に合併することがこの説を支持する）。③大動脈や左室流出路 left ventricular outflow tract左室流出路（left ventricular outflow tract） left ventricular outflow tract（左室流出路）・弁の一部を作る神経堤細胞neural crest cells 神経堤細胞（neural crest cells）neural crest cells（神経堤細胞） の移動異常による。このうち最も研究されているのは①の動脈管組織説で、縮窄部の組織が動脈管組織と組織学的・生物学的に類似することが多くの研究で示されている。⁷

大動脈縮窄coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄） と最も結びつきが強い症候群はTurner症候群Turner syndromeTurner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群）（45,X）で、Turner症候群Turner syndrome Turner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群） のおよそ10%に大動脈縮窄 coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta） coarctation of the aorta（大動脈縮窄） がみられる（モザイク型mosaicism モザイク型（mosaicism）mosaicism（モザイク型） のモノソミー monosomy モノソミー（monosomy） monosomy（モノソミー） では頻度が下がる）。⁷

心臓の位置異常

原始結節primitive node (Hensen node) 原始結節（primitive node (Hensen node)）primitive node (Hensen node)（原始結節） の線毛機能異常 ciliary dysfunction 線毛機能異常（ciliary dysfunction） ciliary dysfunction（線毛機能異常） による左右軸決定 Left-right axis determination 左右軸決定（Left-right axis determination） Left-right axis determination（左右軸決定） の破綻（05-3-body-plan・05-5-clinical）により、心臓の位置異常（右胸心dextrocardia右胸心（dextrocardia）dextrocardia（右胸心））や、心臓ループの逆転（12-1-heart-tube-looping）による構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） が生じうる。臓器錯位heterotaxy 臓器錯位（heterotaxy）heterotaxy（臓器錯位） （ヘテロタキシー）では、右側相同＝無脾症候群asplenia syndrome無脾症候群（asplenia syndrome）asplenia syndrome（無脾症候群）、左側相同＝多脾症候群polysplenia syndrome多脾症候群（polysplenia syndrome）polysplenia syndrome（多脾症候群）として脾の欠損・分割が起こり、複雑心奇形complex congenital heart disease 複雑心奇形（complex congenital heart disease）complex congenital heart disease（複雑心奇形） の合併率が高い。

⭐ 左右のどちらが相同かで、合併する心奇形 cardiac defects 心奇形（cardiac defects） cardiac defects（心奇形） の顔ぶれが変わる。 右側相同（無脾症候群asplenia syndrome無脾症候群（asplenia syndrome）asplenia syndrome（無脾症候群））では完全房室中隔欠損 atrioventricular septal defect (AVSD) 房室中隔欠損（atrioventricular septal defect (AVSD)） atrioventricular septal defect (AVSD)（房室中隔欠損） を伴う大血管転位 transposition of the great arteries (TGA)大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)） transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位）が高率に報告される一方、左側相同（多脾症候群polysplenia syndrome多脾症候群（polysplenia syndrome）polysplenia syndrome（多脾症候群））では大血管の位置関係が正常、あるいは左右が鏡像になった正常型であることが多く、この頻度差には統計学的有意性がある。内臓正位のまま孤立性の右胸心 dextrocardia右胸心（dextrocardia） dextrocardia（右胸心）を示す例にも大血管転位 transposition of the great arteries (TGA) 大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)） transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位） が比較的多い。⁴ つまり「位置異常」と「円錐動脈幹性欠損Conotruncal defects円錐動脈幹性欠損（Conotruncal defects）Conotruncal defects（円錐動脈幹性欠損）」は別々の引き出しではなく、少なくとも大血管転位 transposition of the great arteries (TGA) 大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)） transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位） については同じ左右軸決定 Left-right axis determination 左右軸決定（Left-right axis determination） Left-right axis determination（左右軸決定） の枠でつながっている。

まとめ

• ASDでは二次孔型 secundum ASD 二次孔型（secundum ASD） secundum ASD（二次孔型） が主要型で、VSDは膜性部 membranous part 膜性部（membranous part） membranous part（膜性部） 周辺を含む複数の形態を、境界組織と配列・再構築remodel 再構築（remodel）remodel（再構築） から理解する。
• 円錐動脈幹性欠損Conotruncal defects 円錐動脈幹性欠損（Conotruncal defects）Conotruncal defects（円錐動脈幹性欠損） （ファロー四徴症tetralogy of Fallotファロー四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（ファロー四徴症）・大血管転位transposition of the great arteries (TGA)大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)）transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位）・総動脈幹遺残persistent truncus arteriosus総動脈幹遺残（persistent truncus arteriosus）persistent truncus arteriosus（総動脈幹遺残））は流出路の中隔化・再構築remodel 再構築（remodel）remodel（再構築） の異常でまとめられるが、隆起を作る間葉は心内膜由来・神経堤neural crest神経堤（neural crest）neural crest（神経堤）・第二心臓領域と複数の起源をもち、「神経堤細胞neural crest cells 神経堤細胞（neural crest cells）neural crest cells（神経堤細胞） の移動異常」の一言では病変ごとの違いを説明できない。とくに大血管転位 transposition of the great arteries (TGA) 大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)） transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位） は22q11.2欠失との結びつきが弱く、機序として心臓外説と漏斗部 infundibulum 漏斗部（infundibulum） infundibulum（漏斗部） 説が並立したままである。DiGeorge症候群DiGeorge syndrome DiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群） では円錐動脈幹 conotruncus 円錐動脈幹（conotruncus） conotruncus（円錐動脈幹） 性心奇形 cardiac defects 心奇形（cardiac defects） cardiac defects（心奇形） と胸腺・副甲状腺低形成が併発しやすい。
• 動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA) 動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存） は早産児・先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS 先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群） でみられる。早産児ではまず心エコーで血行動態的意義を評価し、予防投与や生後2週未満の早期閉鎖は行わず、有意なPDAにイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） またはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） を、必要ならカテーテル・外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） を検討する。
• 大動脈縮窄coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄） の解剖学的位置には管前型 preductal管前型（preductal） preductal（管前型）・傍動脈管型・管後型postductal 管後型（postductal）postductal（管後型） があり、傍動脈管型が多い。機序は動脈管組織説・血流説・神経堤細胞neural crest cells 神経堤細胞（neural crest cells）neural crest cells（神経堤細胞） 説の3つに整理され、動脈管組織説が最も研究されている。Turner症候群Turner syndrome Turner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群） の約10%に合併する。
• 左右軸決定Left-right axis determination 左右軸決定（Left-right axis determination）Left-right axis determination（左右軸決定） の異常は心臓の位置異常・ループ逆転による構造異常 structural aberration構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常）、臓器錯位heterotaxy 臓器錯位（heterotaxy）heterotaxy（臓器錯位） （無脾症候群asplenia syndrome無脾症候群（asplenia syndrome）asplenia syndrome（無脾症候群）・多脾症候群polysplenia syndrome多脾症候群（polysplenia syndrome）polysplenia syndrome（多脾症候群））による複雑心奇形 complex congenital heart disease 複雑心奇形（complex congenital heart disease） complex congenital heart disease（複雑心奇形） の合併と関連し、大血管転位transposition of the great arteries (TGA) 大血管転位（transposition of the great arteries (TGA)）transposition of the great arteries (TGA)（大血管転位） もこの枠と結びつく。