扁桃炎、アンギーナ、伝染性単核球症

🧠 全体像：急性扁桃咽頭炎acute tonsillopharyngitis急性扁桃咽頭炎（acute tonsillopharyngitis）acute tonsillopharyngitis（急性扁桃咽頭炎）の多くはウイルス性で、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）を検査で確認した例に抗菌薬を用いる。エプスタイン・バーウイルス伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）はリンパ節腫脹・肝脾腫を伴い、気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）と脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）に注意する。

急性扁桃炎・咽頭炎

口蓋扁桃palatine tonsil口蓋扁桃（palatine tonsil）palatine tonsil（口蓋扁桃）を含む咽頭の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）である。カタル性では発赤・腫脹、濾胞・陰窩性では黄白色点状滲出物、融合性では白苔white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔）が癒合する。

原因

• ウイルス：アデノ、ライノ、インフルエンザ、エプスタイン・バーウイルス、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）、エンテロ・コクサッキーCoxsackievirusコクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー）など
• 細菌：A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）が最重要。ほかに年齢・曝露によりジフテリア菌Corynebacterium diphtheriaeジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）Corynebacterium diphtheriae（ジフテリア菌）、淋菌など
• 真菌：免疫低下などでカンジダ

A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）は学童期に多く、晩冬〜春に増える。ウイルス性は全年齢・通年で起こる。

A群溶血性レンサ球菌を疑う所見

明らかなウイルス症状がなければ、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけでA群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）とウイルスを確実に区別できないため、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、培養などで確認する¹。

診断と治療

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>"] --> B{"咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・嗄声・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral ulcer'>口腔潰瘍</span>など<br>明瞭なウイルス所見?"}
    B -->|"はい"| C["通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='group A streptococcus (GAS)'>A群溶血性レンサ球菌</span>（GAS）検査を行わず、抗菌薬も不要"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>、または高感度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid molecular test'>迅速分子検査</span>"]
    D --> E{"陽性?"}
    E -->|"はい"| F["ペニシリンまたはアモキシシリン"]
    E -->|"小児で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>陰性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='throat culture'>咽頭培養</span>で確認"]
    E -->|"成人で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>陰性<br>または分子検査陰性"| H["通常は追加培養不要"]

• 全例で補液、休養、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）または適切な非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）による鎮痛を行う。
• A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）確認例の第一選択はペニシリンまたはアモキシシリンで、アレルギー型と地域耐性に応じ代替薬を選ぶ。
• ウイルス性咽頭炎に抗菌薬を投与しない。

迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）は迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）より感度が高く、単独診断に使いうる。一方、小児・思春期で迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）が陰性なら、咽頭培養throat culture咽頭培養（throat culture）throat culture（咽頭培養）で確認する¹²。

「アンギーナanginaアンギーナ（angina）angina（アンギーナ）」は咽頭粘膜とワルダイエル咽頭輪Waldeyer ringワルダイエル咽頭輪（Waldeyer ring）Waldeyer ring（ワルダイエル咽頭輪）の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）を指す欧州的用語で、プラウト・ヴァンサン病変（Plaut–Vincent lesion）、ヘルパンギーナherpanginaヘルパンギーナ（herpangina）herpangina（ヘルパンギーナ）、猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）、ジフテリアなど異なる病因を含みうる。片側壊死性潰瘍necrotizing ulcer壊死性潰瘍（necrotizing ulcer）necrotizing ulcer（壊死性潰瘍）はフソバクテリウム・スピロヘータ関連、軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）の小水疱はコクサッキーCoxsackievirusコクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー）A群によるヘルパンギーナherpanginaヘルパンギーナ（herpangina）herpangina（ヘルパンギーナ）を考える。

伝染性単核球症

主にエプスタイン・バーウイルスが唾液を介して感染し、青年期で典型症状を呈しやすい。幼児では無症候・軽症のことが多い。

所見

• 前駆期Prodromal stage前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期）の倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、筋痛、食欲低下、頭痛
• 発熱、咽頭炎・扁桃炎、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）の三徴
• 灰白色の扁桃白苔white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）
• 肝脾腫、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、発疹、腹痛

診断

血算のリンパ球増多lymphocytosisリンパ球増多（lymphocytosis）lymphocytosis（リンパ球増多）・異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）を確認し、異好抗体heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体）またはエプスタイン・バーウイルス特異抗体を発症時期に応じて解釈する。異好抗体heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体）は発症初週に偽陰性となりうるため、疑いが強ければエプスタイン・バーウイルス特異抗体で補う³。脾腫評価は診察を基本とし、競技復帰の判断など限られた状況で超音波を用いる。

治療と注意

• 休養、補液、鎮痛が基本。抗菌薬は細菌性重感染が確認された場合のみ。
• アモキシシリン・アンピシリン投与で高率に発疹が出るため、エプスタイン・バーウイルス疑いで安易に用いない。
• ステロイドは通常の症状緩和目的にはルーチンに使わず、切迫気道閉塞など重い合併症に限って検討する³。
• 脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）を避けるため少なくとも発症後3週間は運動を避け、以後は無症状・解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、脾腫の程度、競技特性を踏まえて接触競技や重量運動への復帰を個別判断する³。

合併症

• 局所：扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）、中耳炎、副鼻腔炎、乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）
• A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）後：急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）
• エプスタイン・バーウイルス：気道閉塞、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、肝炎、血液・神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）

まとめ

• 急性扁桃咽頭炎acute tonsillopharyngitis急性扁桃咽頭炎（acute tonsillopharyngitis）acute tonsillopharyngitis（急性扁桃咽頭炎）の多数はウイルス性である。
• A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）は適切に検査し、確認例を抗菌薬で治療する。
• エプスタイン・バーウイルスではアミノペニシリンaminopenicillinアミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン）発疹、気道閉塞、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）に注意する。