Gynecology · 12
閉経
Menopause
🧠 全体像：閉経は卵巣機能の生理的低下に伴う最終月経final menstrual period, FMP最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経）で、自然閉経は12か月の無月経後に後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）に確定する。治療は症状と骨・心血管リスクを個別化し、子宮がある全身性エストロゲン使用estrogen useエストロゲン使用（estrogen use）estrogen use（エストロゲン使用）者には子宮内膜保護の黄体ホルモンが必要である。
用語とSTRAW段階
| 段階 | 月経の変化 | 主な特徴 |
|---|---|---|
| 生殖後期 | 周期はおおむね規則的 | 卵巣予備能ovarian reserve卵巣予備能（ovarian reserve）ovarian reserve（卵巣予備能）が低下し始める |
| 早期閉経移行期 | 連続周期の長さが7日以上変動 | 無排卵oligo-/anovulation無排卵（oligo-/anovulation）oligo-/anovulation（無排卵）が増え、症状が始まりうる |
| 後期閉経移行期 | 60日以上の無月経間隔 | 血管運動症状vasomotor symptoms血管運動症状（vasomotor symptoms）vasomotor symptoms（血管運動症状）が増える |
| 最終月経final menstrual period, FMP最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経） | 最後の月経 | その時点では確定できない |
| 早期閉経後 | FMP後 | FMPから12か月で自然閉経を確定 |
| 後期閉経後late postmenopausal後期閉経後（late postmenopausal）late postmenopausal（後期閉経後） | 持続的無月経 | 加齢とエストロゲン低下の長期影響 |
周閉経期perimenopause周閉経期（perimenopause）perimenopause（周閉経期）は閉経移行期からFMP後12か月までを含む。
内分泌変化
flowchart TD
A["卵胞数の減少"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibin B'>インヒビンB</span>・AMH低下"]
B --> C["FSH上昇・周期変動"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligo-/anovulation'>無排卵</span>周期増加"]
D --> E["エストラジオールが大きく変動後に低下"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor symptoms'>血管運動症状</span>・泌尿生殖器症候群・骨量低下"]閉経移行期のエストラジオールは一方向に低下するとは限らず大きく変動する。閉経後は卵巣エストロゲン産生が低下し、負のフィードバック低下でFSH・LHが上昇する。
臨床症状
| 領域 | 症状・病態 |
|---|---|
| 血管運動vasomotor activity (vasomotion)血管運動（vasomotor activity (vasomotion)）vasomotor activity (vasomotion)（血管運動） | ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）、発汗、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、後続する悪寒 |
| 睡眠・心理 | 不眠、疲労、気分・集中力変化。うつ・不安は別途評価 |
| 閉経関連泌尿生殖器症候群genitourinary syndrome of menopause (GSM)閉経関連泌尿生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause (GSM)）genitourinary syndrome of menopause (GSM)（閉経関連泌尿生殖器症候群） | 腟乾燥vaginal dryness腟乾燥（vaginal dryness）vaginal dryness（腟乾燥）、灼熱感、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、反復性尿路感染。腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH）は通常5を超える方向へ上昇 |
| 性機能 | 性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、疼痛、興奮・潤滑低下 |
| 骨 | 骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）増加、骨量低下、脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折） |
骨密度
| Tスコア | 判定 |
|---|---|
| −1.0以上 | 正常 |
| −1.0未満〜−2.5超 | 骨量減少osteopenia骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少） |
| −2.5以下 | 骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症 |
65歳以上の女性、および65歳未満でも骨折リスクが高い閉経後女性では骨密度スクリーニングを行う。
診断
- 45歳以上で典型的な周期変化・症状があれば通常は臨床診断で、FSHの定型的routine定型的（routine）routine（定型的）測定は不要である。
- 妊娠可能性、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血）を状況に応じて除外する。
- 40歳未満では原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）、40〜44歳では早期閉経として原因・長期リスクを評価する。
- 超音波で「卵胞がない」ことは閉経診断の必要条件ではない。
治療
生活・非ホルモン治療
- 室温調整、重ね着、誘因の把握grasp把握（grasp）grasp（把握）、運動、睡眠支援を行う。
- 血管運動症状vasomotor symptoms血管運動症状（vasomotor symptoms）vasomotor symptoms（血管運動症状）にはSSRI／SNRI、ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）、フェゾリネタントfezolinetantフェゾリネタント（fezolinetant）fezolinetant（フェゾリネタント）などを個別に選択する。
- GSMには腟保湿剤と潤滑剤を用い、不十分なら低用量腟エストロゲン、腟DHEA、オスペミフェンospemifeneオスペミフェン（ospemifene）ospemifene（オスペミフェン）などを検討する。
閉経期ホルモン療法
- 中等度〜重度の血管運動症状vasomotor symptoms血管運動症状（vasomotor symptoms）vasomotor symptoms（血管運動症状）に最も有効で、GSMと骨量低下にも効果がある。
- 一般に60歳未満または閉経後10年以内で禁忌がなければ、利益・リスク比risk ratioリスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比）は良好である。
- 子宮あり：全身性エストロゲンに適切な黄体ホルモンを併用する。
- 子宮摘出後：通常はエストロゲン単独を用いる。
- 用量・経路・期間は症状、年齢、血栓・乳癌・骨リスクと本人の希望で個別化し、少なくとも年1回再評価する。
⚠️ MHTは冠動脈疾患や認知症の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）だけを目的に開始しない。乳癌・子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）、脳卒中、心筋梗塞、血栓塞栓症、活動性肝疾患などでは全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を通常避ける。
早発early早発（early）early（早発）閉経・POIでは、禁忌がなければ症状の有無だけでなく骨・心血管保護のため、平均自然閉経年齢頃までホルモン補充を考える。
SERMの整理
- ラロキシフェンraloxifenラロキシフェン（raloxifen）raloxifen（ラロキシフェン）は骨に作動し、乳房では拮抗するが、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）治療薬ではない。
- タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）は乳房で拮抗する一方、子宮内膜には作動性を持ち、内膜癌リスクを上げうる。
- クロミフェンclomifenクロミフェン（clomifen）clomifen（クロミフェン）は排卵誘発ovulation induction排卵誘発（ovulation induction）ovulation induction（排卵誘発）薬であり、閉経症状治療薬ではない。
まとめ
- 自然閉経はFMP後12か月の無月経で後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）に確定し、45歳以上の典型例では通常FSH測定を要しない。
- MHTは血管運動症状vasomotor symptoms血管運動症状（vasomotor symptoms）vasomotor symptoms（血管運動症状）に最も有効で、子宮があれば内膜保護の黄体ホルモンを併用する。
- MHTは年齢、閉経からの期間、禁忌、本人の希望を踏まえて個別化し、心血管疾患予防prevent disease疾患予防（prevent disease）prevent disease（疾患予防）だけを目的に開始しない。