Gynecology · 13
外陰・腟の炎症性疾患
Inflammatory disorders of the vulva and vagina
🧠 全体像：腟分泌物vaginal discharge腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物）の三大原因は細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）（BV）、トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）、外陰腟カンジダ症（VVC）である。臭い・色だけで決めず、腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH）、鏡検、アミン臭試験whiff testアミン臭試験（whiff test）whiff test（アミン臭試験）、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）を組み合わせ、BVは炎症よりも乳酸桿菌Lactobacillus乳酸桿菌（Lactobacillus）Lactobacillus（乳酸桿菌）優位の生態系が崩れた腟内細菌叢異常vaginal dysbiosis腟内細菌叢異常（vaginal dysbiosis）vaginal dysbiosis（腟内細菌叢異常）と理解する。
正常腟環境と初期評価
- 生殖年齢では乳酸桿菌Lactobacillus乳酸桿菌（Lactobacillus）Lactobacillus（乳酸桿菌）が優位となり、乳酸によりpHを通常3.8〜4.5に保つ。
- 生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）標本では上皮細胞、白血球、clue cell、運動性トリコモナスT. vaginalisトリコモナス（T. vaginalis）T. vaginalis（トリコモナス）を確認する。
- 10% KOH標本KOH preparationKOH標本（KOH preparation）KOH preparation（KOH標本）では酵母・菌糸を確認し、KOH添加時の魚臭fishy odor魚臭（fishy odor）fishy odor（魚臭）をアミン臭試験whiff testアミン臭試験（whiff test）whiff test（アミン臭試験）とする。
- 感染以外にも、頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）、異物、化学刺激、ポリープ、腫瘍、低エストロゲン性変化が分泌物の原因となる。
三大疾患の比較
| 項目 | 細菌性腟症bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV）bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）（BV） | トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症） | 外陰腟カンジダ症VVC外陰腟カンジダ症（VVC）VVC（外陰腟カンジダ症） |
|---|---|---|---|
| 機序・病原体 | Lactobacillus減少と嫌気性菌を含む多菌種の増殖 | 鞭毛原虫Flagellated protozoan鞭毛原虫（Flagellated protozoan）Flagellated protozoan（鞭毛原虫） Trichomonas vaginalis | 主に Candida albicans |
| 分泌物 | 薄い均一な白〜灰色、魚臭fishy odor魚臭（fishy odor）fishy odor（魚臭） | 黄緑色apple-green黄緑色（apple-green）apple-green（黄緑色）、泡沫foam/froth泡沫（foam/froth）foam/froth（泡沫）状、悪臭を伴いうる | 白色で凝乳状、通常は臭いに乏しい |
| 炎症・掻痒 | 炎症は乏しい | 外陰腟発赤、いちご状頸部strawberry cervixいちご状頸部（strawberry cervix）strawberry cervix（いちご状頸部） | 強い掻痒、発赤、浮腫、亀裂fissure亀裂（fissure）fissure（亀裂） |
| pH | >4.5 | >4.5 | 通常≤4.5 |
| 診断 | Amsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）、Gram染色・NugentスコアNugent scoreNugentスコア（Nugent score）Nugent score（Nugentスコア）、NAAT | NAATが最も高感度 | KOH鏡検、培養／PCR（複雑例） |
| パートナー | 一律治療なし | 同時治療が必要 | 一律治療なし |
細菌性腟症
BVは尿のアルカリ化alkalinizationアルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化）で起こるのではなく、腟内細菌叢vaginal microbiota腟内細菌叢（vaginal microbiota）vaginal microbiota（腟内細菌叢）の多様化と嫌気性菌増殖による菌叢異常dysbiosis菌叢異常（dysbiosis）dysbiosis（菌叢異常）である。新規・複数パートナー、コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）不使用、腟洗浄douching腟洗浄（douching）douching（腟洗浄）などと関連するが、単一病原体による典型的STIではない。
Amsel基準
次の4項目中3項目以上で診断する。
- 薄く均一な腟分泌物vaginal discharge腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物）
- clue cell
- 腟pHvaginal pH腟pH（vaginal pH）vaginal pH（腟pH） >4.5
- 10% KOHによる魚臭fishy odor魚臭（fishy odor）fishy odor（魚臭）（陽性whiff test）
治療
- メトロニダゾール500 mgを1日2回、7日間内服
- または0.75%メトロニダゾールゲル5 gを1日1回、5日間腟内投与intravaginal administration腟内投与（intravaginal administration）intravaginal administration（腟内投与）
- または2%クリンダマイシンクsinkシンク（sink）sink（シンク）リーム5 gを就寝前、7日間腟内投与intravaginal administration腟内投与（intravaginal administration）intravaginal administration（腟内投与）
症状のある妊婦も治療する。再発は多いが、男性パートナーの一律治療は推奨されない。
トリコモナス症
- 無症状も多いが、発赤、掻痒、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、泡沫状分泌物frothy discharge泡沫状分泌物（frothy discharge）frothy discharge（泡沫状分泌物）、点状出血によるいちご状頸部strawberry cervixいちご状頸部（strawberry cervix）strawberry cervix（いちご状頸部）を認めうる。
- 湿潤鏡検は運動性原虫を確認できるが感度が低く、陰性でも疑えばNAATを行う。
- 女性の第一選択はメトロニダゾール500 mgを1日2回、7日間である。2 g単回投与は女性では7日法より再陽性が多い。
- 全パートナーを同時に治療し、治療完了まで性交を避ける。女性は約3か月後に再検査する。
外陰腟カンジダ症
- 糖尿病、妊娠、抗菌薬、免疫抑制がリスクとなるが、無症状保菌は治療しない。
- 単純性では短期の局所アゾールazoleアゾール（azole）azole（アゾール）またはフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）150 mg単回内pronation回内（pronation）pronation（回内）服を用いる。
- 妊娠中は7日間の局所アゾールazoleアゾール（azole）azole（アゾール）を用い、経口フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）を避ける。
反復性VVC
- 現在は通常、1年未満に症候性エピソード3回以上と定義する。
- C. albicansでは局所アゾールazoleアゾール（azole）azole（アゾール）7〜14日、またはフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）を1・4・7日目に投与して寛解導入し、その後週1回を6か月継続する。
- 維持療法は抑制には有効だが、長期治癒を保証しない。非albicans種や耐性を疑えば培養・感受性と専門診療を検討する。
まとめ
- BVは尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）ではなく腟内細菌叢異常vaginal dysbiosis腟内細菌叢異常（vaginal dysbiosis）vaginal dysbiosis（腟内細菌叢異常）で、Amsel基準Amsel criteriaAmsel基準（Amsel criteria）Amsel criteria（Amsel基準）は4項目中3項目以上である。
- トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）はNAATで確認し、女性にはメトロニダゾール500 mg 1日2回7日間とパートナー治療を行う。
- VVCは通常pHが正常で、反復性は3回以上／年、妊娠中は局所アゾールazoleアゾール（azole）azole（アゾール）7日間を用いる。