肥満症

🧠 全体像：肥満は過剰な脂肪蓄積が健康を損なう慢性・再発性疾患で、意思の弱さではなく遺伝、神経内分泌、薬剤、睡眠、心理社会、食環境の相互作用で生じる。BMIと腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）だけでなく、代謝・心血管・呼吸・運動器・精神への影響を評価し、生活支援、薬物、代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科）を長期的に組み合わせる。

診断と分類

BMIは 体重（kg）÷身長²（m²） で、成人では低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重） <18.5、標準域18.5–24.9、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重） 25.0–29.9、肥満 ≥30 kg/m² とする。

欧州系成人の腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）では、女性≥80 cm・男性≥94 cmをリスク増加、女性≥88 cm・男性≥102 cmをさらに高いリスクの目安とする基準がある。腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）カットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）は民族・地域で異なり、アジア人などではより低い値を用いるため、採用する基準を明示する。

BMIは筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）、浮腫、脂肪分布fat distribution脂肪分布（fat distribution）fat distribution（脂肪分布）、民族差を反映しない。腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、体重推移、血圧、HbA1c、脂質、肝機能、睡眠時無呼吸、身体機能を併用する。

病態

視床下部の恒常性調節homeostatic control恒常性調節（homeostatic control）homeostatic control（恒常性調節）、中脳辺縁系mesolimbic system中脳辺縁系（mesolimbic system）mesolimbic system（中脳辺縁系）報酬系reward system報酬系（reward system）reward system（報酬系）、前頭前野Prefrontal cortex前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野）の実行機能executive function実行機能（executive function）executive function（実行機能）、腸管・脂肪組織ホルモン、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）が摂食と消費を調節する。減量後は食欲増加と消費低下が起こるため、維持には長期治療が必要である。

合併症

• 代謝・心血管：2型糖尿病、高血圧、脂質異常、ASCVD、心不全、心房細動、VTE。
• 呼吸：閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS)肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群）。
• 肝・消化器：代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、GERD、胆石。
• 運動器：変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）、腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）、移動能力低下。
• 生殖・内分泌：PMOS、不妊、妊娠合併症、性腺機能低下hypogonadism性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下）。
• 悪性腫瘍：子宮内膜、閉経後乳房、大腸、腎、膵など。
• 心理社会：うつ、不安、摂食障害、スティグマstigmaスティグマ（stigma）stigma（スティグマ）、医療格差。

治療

flowchart TD
    A["合併症・原因薬・生活背景を評価"] --> B["栄養・活動・行動・睡眠支援"]
    B --> C{"健康改善が不十分？"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-obesity drug'>抗肥満薬</span>を追加"]
    D --> E{"高度肥満／代謝疾患？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic and bariatric surgery'>代謝・肥満外科</span>を評価"]
    C -->|"いいえ"| G["維持支援・再発予防"]

生活・行動療法

個別化したエネルギー赤字を作り、蛋白・食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）を確保する。週150分以上の有酸素運動aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）と筋力運動を目標に漸増し、自己記録、睡眠、ストレス、環境整備を支援する。5〜10%減量でも血糖、血圧、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、睡眠時無呼吸が改善し得る。

薬物療法

一般にBMI ≥30、または≥27で合併症がある場合、生活支援に追加する。セマグルチドsemaglutidセマグルチド（semaglutid）semaglutid（セマグルチド）、チルゼパチドtirzepatideチルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド）、リラグルチドliraglutideリラグルチド（liraglutide）liraglutide（リラグルチド）、ナルトレキソンnaltrexoneナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン）/ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）、フェンテルミンphentermineフェンテルミン（phentermine）phentermine（フェンテルミン）/トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）、オルリスタットorlistatオルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット）などから、糖尿病、CVD、胆道・膵疾患、妊娠可能性、精神・薬物歴、費用を踏まえ選ぶ。中止で再増量しやすく、長期治療として効果・副作用を定期評価する。

代謝・肥満外科

2022 ASMBS/IFSOではBMI ≥35で合併症の有無を問わず推奨し、BMI 30〜34.9でも代謝疾患または非外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）で十分な改善がない場合に検討する。術式選択、栄養欠乏、骨、妊娠、心理、長期補充・追跡を多職種で管理する。

内視鏡・デバイス治療

胃内バルーンintragastric balloon胃内バルーン（intragastric balloon）intragastric balloon（胃内バルーン）などの内視鏡的減量治療は、生活・薬物療法と外科の間を埋める選択肢となり得る。調節性regulated調節性（regulated）regulated（調節性）胃バンド、胃内容吸引システム、電気刺激機器なども開発・使用されてきたが、長期効果、合併症、再介入、地域の承認状況が異なる。いずれも単独で完結する治療ではなく、肥満診療チームによる選択と長期生活支援を要する。

まとめ

• 肥満は慢性・再発性疾患であり、BMIに腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、合併症、機能を組み合わせて評価する。
• 生活支援を土台に、適応があれば抗肥満薬anti-obesity drug抗肥満薬（anti-obesity drug）anti-obesity drug（抗肥満薬）を長期治療として追加する。
• 代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科）の現行適応は古いBMI 40／35基準だけに限定されない。