脂質異常症

🧠 全体像：脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）はLDL-C、トリグリセリド、HDL-CHDL cholesterolHDL-C（HDL cholesterol）HDL cholesterol（HDL-C）、リポ蛋白(a)lipoprotein(a)リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)）lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)）などの異常で、治療の中心はLDL-C低下によるASCVD予防である。単一の「正常値」で治療を決めず、既往ASCVD、糖尿病、CKD、家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症）（FH）と総リスクから目標・治療強度を決める。

評価

• 脂質profile：総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）、LDL-C、HDL-CHDL cholesterolHDL-C（HDL cholesterol）HDL cholesterol（HDL-C）、トリグリセリド、non-HDL-Cnon-HDL cholesterolnon-HDL-C（non-HDL cholesterol）non-HDL cholesterol（non-HDL-C）。高TGや極低LDLでは直接LDL-CまたはapoBを検討する。
• 二次性原因：甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、糖尿病、CKD・ネフローゼ、胆汁うっ滞、肥満、飲酒、妊娠、薬剤。
• 家族歴、若年ASCVD、腱黄色腫tendon xanthoma腱黄色腫（tendon xanthoma）tendon xanthoma（腱黄色腫）、角膜輪corneal arcus角膜輪（corneal arcus）corneal arcus（角膜輪）からFHを疑い、オランダ脂質クリニックネットワークDutch Lipid Clinic Networkオランダ脂質クリニックネットワーク（Dutch Lipid Clinic Network）Dutch Lipid Clinic Network（オランダ脂質クリニックネットワーク）などで評価する。
• Lp(a)lipoprotein(a)Lp(a)（lipoprotein(a)）lipoprotein(a)（Lp(a)）は遺伝的に規定されるため、成人で少なくとも生涯1回測定しリスク修飾因子modifier修飾因子（modifier）modifier（修飾因子）として扱う。

主な表現型

Fredrickson表現型分類

Fredrickson分類Fredrickson classification (phenotype)Fredrickson分類（Fredrickson classification (phenotype)）Fredrickson classification (phenotype)（Fredrickson分類）は、増加するリポ蛋白のパターンをI〜V型で表す歴史的な表現型分類である。現在の診療では原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）、apoB、LDL-C、TG、家族歴と臨床リスクを直接評価するため、この型だけで治療を決めない。

代謝症候群

代謝症候群metabolic syndrome代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群）は中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、高血糖、高TG、低HDL-CHDL cholesterolHDL-C（HDL cholesterol）HDL cholesterol（HDL-C）が集積し、2型糖尿病とASCVDのリスクが高い状態である。WHO 1999基準では、耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）／糖尿病／インスリン抵抗性に加えて、血圧≥140/90 mmHg、TG ≥1.7 mmol/L、低HDL-CHDL cholesterolHDL-C（HDL cholesterol）HDL cholesterol（HDL-C）、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、微量アルブミン尿microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿）のうち2項目以上を用いる。これは歴史的基準であり、現在は地域・民族に応じた腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）カットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）を含む採用基準を明示し、構成因etiology成因（etiology）etiology（成因）子を個別に治療する。

LDL-C目標の考え方

ESC/EASではリスクが高いほど低い目標を用いる。代表的に、非常に高リスクではベースラインから50%以上低下かつ <1.4 mmol/L、高リスクでは50%以上低下かつ <1.8 mmol/L を目指す。反復ASCVDイベントではさらに低い目標を検討する。地域指針で目標値・リスク計算risk calculationリスク計算（risk calculation）risk calculation（リスク計算）器が異なるため、採用基準を明示する。

LDL-C低下治療

flowchart TD
    A["ASCVDリスク・二次性原因を評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='maximum tolerated dose, MTD'>最大耐用量</span>スタチン＋生活介入"]
    B --> C{"目標達成？"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ezetimib'>エゼチミブ</span>追加"]
    D --> E{"なお未達？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PCSK9 inhibitor'>PCSK9阻害薬</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inclisiran'>インクリシラン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bempedoic acid'>ベンペド酸</span>を個別選択"]
    C -->|"はい"| G["継続・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adherence'>アドヒアランス</span>と安全性確認"]

高強度スタチンhigh-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン）はアトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）、ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）を中心に選び、筋症状、相互作用、肝疾患を評価する。CK上昇のない筋症状もあり、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再投与・別スタチン・間欠投与intermittent administration間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与）で真の不耐性を検証する。エゼチミブezetimibエゼチミブ（ezetimib）ezetimib（エゼチミブ）、PCSK9モノクローナル抗体、インクリシランinclisiranインクリシラン（inclisiran）inclisiran（インクリシラン）、ベンペド酸bempedoic acidベンペド酸（bempedoic acid）bempedoic acid（ベンペド酸）をリスク・必要低下量・費用に応じ追加する。

高トリグリセリド血症

二次性原因、特に飲酒・高血糖・薬剤を修正する。著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）（概ね ≥5.6 mmol/L、特に≥10 mmol/L）では膵炎予防を優先し、超低脂肪食low-fat meal低脂肪食（low-fat meal）low-fat meal（低脂肪食）、禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、フェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート）、処方オメガ3を検討する。ASCVD高リスクでスタチン治療中もTGが中等度高値なら、イコサペント酸エチルicosapent ethylイコサペント酸エチル（icosapent ethyl）icosapent ethyl（イコサペント酸エチル）を適格例で考える。フィブラートfibrateフィブラート（fibrate）fibrate（フィブラート）を「HDLを上げる薬」として一律追加しない。

生活介入

• 飽和脂肪酸／トランス脂肪酸trans fatトランス脂肪酸（trans fat）trans fat（トランス脂肪酸）を減らし、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、ナッツ、魚、不飽和脂肪を増やす。
• 体重減少、週150分程度の運動、禁煙、飲酒削減を行う。
• 薬を開始しても生活介入を継続し、4〜12週後に脂質と服薬を再評価する。

まとめ

• 脂質治療はLDL-C単独値ではなく、ASCVD・糖尿病・CKD・FHを含む総リスクで決める。
• 最大耐用量maximum tolerated dose, MTD最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量）スタチンを軸にエゼチミブezetimibエゼチミブ（ezetimib）ezetimib（エゼチミブ）、PCSK9系などを必要低下量に応じ追加する。
• 高TGでは二次性原因を除き、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）ではASCVDより先に膵炎予防を行う。