Internal Medicine · L-28

不随意体重減少の鑑別診断

Differential diagnosis of involuntary weight loss

前提：病態: 腫瘍の宿主への影響（悪液質・傍腫瘍症候群）
前提：正常: 飢餓-摂食サイクルとその調節
疾患: サルコペニア悪液質
症状: 体重減少
スコア: SARC-F

🧠 全体像：意図しない体重減少は、通常6〜12か月で元体重の5%以上を目安に臨床的意義を判断する。癌だけでなく、摂取不足、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、代謝亢進、慢性炎症、臓器不全、薬剤・物質、精神・認知・社会要因を機序別に評価する。

まず確認すること

過去の実測体重、衣服サイズ、浮腫・利尿による見かけの変化を確認する。
意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）減量、食欲、食事量、嚥下、歯・口腔、悪心、便通、腹痛を聞く。
発熱・寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、咳、出血、疼痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・振戦、多尿・口渇、抑うつ、認知、薬剤、飲酒・物質、生活困窮を確認する。
発熱、低血圧、脱水、急速な衰弱、進行する嚥下障害、消化管出血、局在神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）は緊急評価する。

機序別鑑別

機序	主な原因
摂取低下	うつ、認知症、薬剤、口腔・嚥下障害、悪心、疼痛、社会的孤立social isolation社会的孤立（social isolation）social isolation（社会的孤立）・食料不安
吸収・喪失	セリアック病、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、蛋白漏出、腎・糖尿病性糖喪失glucose loss糖喪失（glucose loss）glucose loss（糖喪失）
代謝亢進	甲状腺機能亢進、未管理糖尿病、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）、癌
異化catabolism異化（catabolism）catabolism（異化）・炎症	癌、結核、HIV、心内膜炎、自己免疫疾患
臓器不全	心不全、COPD、CKD、肝硬変、神経筋疾患
薬剤・物質	GLP-1関連薬、メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、stimulant、チロキシンthyroxineチロキシン（thyroxine）thyroxine（チロキシン）、ジゴキシン、アルコール、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）など

高齢者では「Meals on Wheels」のように、薬剤、情緒、嚥下、口腔、認知、甲状腺、消化器、慢性疾患、社会資源を漏れなく見る。

診察

体重・BMI・筋量、口腔・歯、甲状腺・リンパ節、皮膚、心肺、腹部腫瘤・肝脾、直腸／乳房／前立腺を適応に応じ評価する。側頭筋temporalis側頭筋（temporalis）temporalis（側頭筋）・手背dorsum of the hand手背（dorsum of the hand）dorsum of the hand（手背）骨間筋interosseous muscle骨間筋（interosseous muscle）interosseous muscle（骨間筋）、握力Devil's grip握力（Devil's grip）Devil's grip（握力）、歩行でサルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）をみる。浮腫があると栄養不良を体重が隠す。

検査の進め方

flowchart TD
    A["実測で有意な体重減少を確認"] --> B["病歴・薬剤・食事・心理社会・全身診察"]
    B --> C["CBC・生化学・肝腎機能・Ca・TSH・尿"]
    C --> D["CRP／ESR、HIV、胸部X線、便・消化器検査を適応追加"]
    D --> E{"手掛かりあり？"}
    E -->|"はい"| F["標的画像・内視鏡・専門検査"]
    E -->|"いいえ"| G["栄養介入＋短期体重追跡・再評価"]

年齢相応の癌スクリーニングが未実施なら補う。全例へ無差別に腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）や全身CTを行うより、病歴・診察・基本検査で標的化する。初期評価陰性でも減少が続く、赤旗が出る、基本検査異常がある場合はCT、内視鏡、感染・内分泌検査を拡張する。

管理

原因治療と同時に、管理栄養士、嚥下・歯科、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、社会支援を組み合わせる。高エネルギー・高蛋白の少量頻回食small frequent meals少量頻回食（small frequent meals）small frequent meals（少量頻回食）、症状緩和、筋力運動を用いる。単なる食欲刺激薬appetite stimulant食欲刺激薬（appetite stimulant）appetite stimulant（食欲刺激薬）は血栓、浮腫、せん妄などの害と比較し、原因評価の代わりにしない。

まとめ

6〜12か月で5%以上の不随意減少は重要で、実測値と浮腫・利尿を確認する。
癌だけでなく、摂取、吸収、代謝、炎症、臓器不全、薬剤、心理社会要因を機序別に検索する。
基本評価から標的検査へ進み、原因治療と栄養・機能・社会支援を並行する。