Internal Medicine · S-51

免疫不全症

Immune Deficiencies

前提：正常: 免疫不全補体系
疾患: 自己免疫性多内分泌腺症候群1型分類不能型免疫不全症慢性皮膚粘膜カンジダ症毛細血管拡張性運動失調症

🧠 全体像：免疫不全症immunodeficiency免疫不全症（immunodeficiency）immunodeficiency（免疫不全症）は感染防御や免疫監視immune surveillance免疫監視（immune surveillance）immune surveillance（免疫監視）の障害で、原発性免疫不全inborn errors of immunity, IEI原発性免疫不全（inborn errors of immunity, IEI）inborn errors of immunity, IEI（原発性免疫不全）症は現在「先天性免疫異常症inborn errors of immunity, IEI先天性免疫異常症（inborn errors of immunity, IEI）inborn errors of immunity, IEI（先天性免疫異常症）」と呼ばれる。反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）だけでなく、自己免疫、自己炎症、リンパ増殖lymphoproliferationリンパ増殖（lymphoproliferation）lymphoproliferation（リンパ増殖）、悪性腫瘍、症候群性syndromic症候群性（syndromic）syndromic（症候群性）所見から疑う。

疑う手掛かり

通常より重症・遷延・反復する感染、複数部位の感染
日和見感染性opportunistic日和見感染性（opportunistic）opportunistic（日和見感染性）または稀な病原体、深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、反復敗血症
持続性口腔カンジダ、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、発育不良failure to thrive発育不良（failure to thrive）failure to thrive（発育不良）
早期発症・多臓器の自己免疫、原因不明の血球減少・脾腫
家族歴、近親婚consanguineous marriage近親婚（consanguineous marriage）consanguineous marriage（近親婚）、乳児死亡infant mortality乳児死亡（infant mortality）infant mortality（乳児死亡）

「成人発症のIEIは稀だから除外する」のは誤りで、CVID、補体異常、免疫調節異常などは成人で初めて診断され得る。まずHIV、薬剤、悪性腫瘍、蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）など続発性原因を除く。

障害部位と感染パターン

障害	代表例	典型的パターン
抗体産生	X-linked agammaglobulinemia、CVID、選択的IgA欠損	莢膜菌encapsulated organism莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌）の副鼻腔・肺感染、Giardia、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）
T細胞／複合免疫	SCID、DiGeorge、Wiskott–Aldrich	ウイルス、真菌、Pneumocystis、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）
食細胞phagocyte食細胞（phagocyte）phagocyte（食細胞）	慢性肉芽腫症chronic granulomatous disease, CGD慢性肉芽腫症（chronic granulomatous disease, CGD）chronic granulomatous disease, CGD（慢性肉芽腫症）、白血球接着不全	深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）、カタラーゼ陽性catalase-positiveカタラーゼ陽性（catalase-positive）catalase-positive（カタラーゼ陽性）菌／真菌、創傷治癒不良
補体	早期成分early components早期成分（early components）early components（早期成分）、C3、terminal C5–C9	early：SLE様、C3：莢膜菌encapsulated organism莢膜菌（encapsulated organism）encapsulated organism（莢膜菌）、terminal：反復Neisseria
IL-12／IFN-γ軸	メンデル遺伝型マイコバクテリア易感染症Mendelian susceptibility to mycobacterial disease (MSMD)メンデル遺伝型マイコバクテリア易感染症（Mendelian susceptibility to mycobacterial disease (MSMD)）Mendelian susceptibility to mycobacterial disease (MSMD)（メンデル遺伝型マイコバクテリア易感染症）	非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）、サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）
免疫調節	HLH、ALPS、IPEX、APECED	発熱・脾腫・血球減少、自己免疫、内分泌障害endocrine insufficiency内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害）

Wiskott–Aldrichは湿疹、感染、小型血小板を伴う血小板減少が特徴である。毛細血管拡張性運動失調症ataxia-telangiectasia毛細血管拡張性運動失調症（ataxia-telangiectasia）ataxia-telangiectasia（毛細血管拡張性運動失調症）では小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）、眼球結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、呼吸器感染、悪性腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）がある。

診断

flowchart TD
    A["反復・重症感染／免疫調節異常"] --> B["感染歴・病原体・家族歴・薬剤を整理"]
    B --> C["CBC＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differential'>白血球分画</span>、塗抹、HIV、腎肝・アルブミン"]
    C --> D["IgG/IgA/IgM＋ワクチン抗体応答"]
    C --> E["T/B/NK subset＋必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional test'>機能検査</span>"]
    C --> F["CH50/AH50、好中球<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative burst'>酸化バースト</span>"]
    D --> G["臨床免疫専門医＋遺伝学的検査"]
    E --> G
    F --> G

定量Igが正常でも特異抗体産生不全症はあり得るため、既往ワクチン接種への抗体応答を評価する。重症T細胞欠損を疑う乳児では、診断確定まで生ワクチンと非照射血液製剤non-irradiated blood product非照射血液製剤（non-irradiated blood product）non-irradiated blood product（非照射血液製剤）を避ける。

治療

感染を迅速に培養・治療し、疾患別に抗菌薬・抗真菌薬予防を行う
抗体産生不全：静注／皮下免疫グロブリン補充。選択的IgA欠損だけを理由に一律投与しない
SCIDなど：同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）を早期に行い、疾患により遺伝子治療、酵素補充を検討
CGD：抗菌・抗真菌予防、選択例でIFN-γ、根治的HSCT
ワクチンは免疫障害の型に応じ個別化し、同居者の接種も調整する

続発性免疫不全

HIV、血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）、糖尿病、肝硬変、腎不全、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）／蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）、脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）、加齢、グルココルチコイド、化学療法、抗CD20抗体・その他生物学的製剤、移植が主因である。原因治療と免疫抑制強度の調整、ワクチン接種、PJP/HBV/VZVなどの予防を組み合わせる。

まとめ

IEIは感染だけでなく自己免疫・自己炎症・悪性腫瘍として成人にも発症する。
病原体パターンから抗体、T細胞、食細胞phagocyte食細胞（phagocyte）phagocyte（食細胞）、補体、免疫調節の障害を推定する。
初期検査と続発性原因除外の後、専門医の機能・遺伝学的検査へつなげる。