病態生理学 · P-2-15
呼吸器疾患 症例2
Respiratory disease, Case 2
🧠 69歳男性、50 pack-yearの喫煙歴、急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） で入院を繰り返してきたCOPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、心筋梗塞・冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG) 冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術） の既往。発熱39.0 °C・胸痛・呼吸困難で受診した。 鍵になる所見は、FEV1FEV1（forced expiratory volume in one second） 19%・FEV1/FVCFVC（forced vital capacity） 0.5の高度の閉塞、CRPCRP（C-reactive protein） 88 mg/L、左の横隔膜上 epiphrenic 横隔膜上（epiphrenic） epiphrenic（横隔膜上） の捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint) 捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） で、肺炎を伴うCOPDの急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） と解釈する。トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）・BNPBNP（B-type natriuretic peptide）・心電図は急性の心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） 原因を支持しない。高CO₂血症を見込んで酸素の目標を絞り、β1選択性beta-1 selectivity β1選択性（beta-1 selectivity）beta-1 selectivity（β1選択性） β遮断薬は中止しない。
症例II 69歳男性、主訴は呼吸困難・高熱・胸痛（COPD）
病歴:
50 pack-yearの喫煙歴、高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）、高血圧、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）、慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）（COPD）がある。急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） で複数回入院しており、非侵襲的呼吸補助non-invasive respiratory support 非侵襲的呼吸補助（non-invasive respiratory support）non-invasive respiratory support（非侵襲的呼吸補助） を要した既往がある（急性だが可逆性の全体的呼吸不全）。
常用薬:
アスピリン、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬、Betaloc（メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）、心臓選択性＝β1選択性 beta-1 selectivity β1選択性（beta-1 selectivity） beta-1 selectivity（β1選択性） β遮断薬）、吸入長時間作用性β2刺激薬 beta-2 agonist β2刺激薬（beta-2 agonist） beta-2 agonist（β2刺激薬） （LABALABA, long-acting beta2-agonist）、吸入長時間作用性抗コリン薬long-acting muscarinic antagonist, LAMA 吸入長時間作用性抗コリン薬（long-acting muscarinic antagonist, LAMA）long-acting muscarinic antagonist, LAMA（吸入長時間作用性抗コリン薬） （LAMALAMA, long-acting muscarinic antagonist）。
主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）:
発熱（39.0 °C）、胸痛、呼吸困難。
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:
- 血圧: 145/82 mmHg、脈拍: 90/min
- 肺野lung field 肺野（lung field）lung field（肺野） で喘鳴（やや低い音）
- 左側胸部外側、横隔膜上epiphrenic 横隔膜上（epiphrenic）epiphrenic（横隔膜上） に軽度の捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint) 捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） を聴取
呼吸機能検査pulmonary function test呼吸機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（呼吸機能検査）:
大・小気道small airways 小気道（small airways）small airways（小気道） の不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） 閉塞:
- FVC 1.35 L（34%）
- FEV1 0.58 L/s（19%）
- FEV1/FVC 0.5（0.7未満はCOPDの可能性）
- Rairway 405%
体プレチスモグラフィbody plethysmography体プレチスモグラフィ（body plethysmography）body plethysmography（体プレチスモグラフィ）: 過膨張hyperinflation 過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張） と小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） の動的圧迫。気道抵抗airway resistance (Raw) 気道抵抗（airway resistance (Raw)）airway resistance (Raw)（気道抵抗） は4倍。
血液ガス・酸塩基:
- pO2: 66 mmHg（2 L/min O2吸入下 - FiO2 27%）
- pH: 7.40
- pCO2: 43 mmHg
生化学:
- CRP: 88 mg/L
- 電解質は基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内
- GGTとLDHは上昇
- トロポニンTtroponin TトロポニンT（troponin T）troponin T（トロポニンT）陰性、BNPは基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内
ECG: 新規変化なし。
胸部X線: 左横隔膜挙上 diaphragmatic elevation横隔膜挙上（diaphragmatic elevation） diaphragmatic elevation（横隔膜挙上）、左肋横隔膜角の鈍化、心陰影cardiac silhouette心陰影（cardiac silhouette）cardiac silhouette（心陰影）の形態異常（肺高血圧?）。胸骨正中切開median sternotomy 胸骨正中切開（median sternotomy）median sternotomy（胸骨正中切開） の縫合線あり（冠動脈バイパス）。
治療と血液ガス結果:
抗菌薬、全身性ステロイド、吸入気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） （COPD急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） 時と同様）。
| 項目 | 治療前 | 治療後 |
|---|---|---|
| PaO2PaO2（arterial oxygen partial pressure） | 66 mmHg（+2 l/min O2, FiO2 27%） | 60（酸素なし） |
| PaO2/FiO2 | 244 | 286 |
| pH | 7.40 | 7.43 |
| pCO2 | 43 | 47 |
| BE | +1.0 mmol/l | +6.1 mmol/l |
退院時診断:
- J4490 慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）、詳細不明
- J1890 肺炎、詳細不明
- I2500 動脈硬化性心血管疾患atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)）atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)（動脈硬化性心血管疾患）
- I10H0 本態性（一次性）高血圧
- E7850 高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）、詳細不明
- J4390 肺気腫、詳細不明
数日後に症状は改善した。軽度の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） があったと考えられるが、所見のみからは断定困難である。
重要な引用と示唆
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| “50 pack-yearの喫煙歴” + 既知のCOPD/肺気腫 | 長期大量喫煙は慢性閉塞性肺疾患 chronic obstructive pulmonary disease, COPD 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD） chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患） の主要原因 |
| FEV1/FVC 0.5, FEV1 0.58 L（19%）, “不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） 閉塞” | 気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） 吸入後FEV1/FVCが固定比0.70未満であることがCOPDの気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） の基準1。本例は比0.5・FEV1著減という固定性気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） で、喘息よりCOPDを支持。気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） 吸入後の値なら、FEV1 19%はGOLDGOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease） 4（最重度、予測値の30%未満）にあたる1 |
| 体プレチスモグラフィbody plethysmography体プレチスモグラフィ（body plethysmography）body plethysmography（体プレチスモグラフィ）: “過膨張 hyperinflation 過膨張（hyperinflation） hyperinflation（過膨張） と総気道抵抗 airway resistance (Raw) 気道抵抗（airway resistance (Raw)） airway resistance (Raw)（気道抵抗） 4倍” | 小気道small airways 小気道（small airways）small airways（小気道） 病変/肺気腫によるエアトラッピング air trapping エアトラッピング（air trapping） air trapping（エアトラッピング） と高気道抵抗 airway resistance (Raw)気道抵抗（airway resistance (Raw)） airway resistance (Raw)（気道抵抗） |
| 発熱39 °C、CRP 88、左下肺野 lower lung field 下肺野（lower lung field） lower lung field（下肺野） 捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、X線変化 | 感染/肺炎の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） が急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） の誘因 |
| pCO2 43→47 mmHg + “全体的呼吸不全” | 既往に全体的（2型）呼吸不全がありCO₂がたまりやすい患者である。ただし本例の値は、増悪時（酸素2 L/分下）のPaCO₂ 43 mmHgが正常範囲で、治療後の室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） で47 mmHgと軽度の高CO₂血症（45 mmHg超）になっている。治療後はpH 7.43とアルカリ側でBEが+6.1 mmol/Lと高く、一次性の呼吸性アシドーシス respiratory acidosis 呼吸性アシドーシス（respiratory acidosis） respiratory acidosis（呼吸性アシドーシス） の代償だけではpHがアルカリ側に振れにくいので、代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis 代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス） （とそれに対する呼吸性代償 respiratory compensation呼吸性代償（respiratory compensation） respiratory compensation（呼吸性代償））が加わっている可能性がある。原因は症例の記載からは決められない（代謝性の酸塩基平衡障害 acid-base disorder酸塩基平衡障害（acid-base disorder） acid-base disorder（酸塩基平衡障害）・呼吸性の酸塩基平衡障害 acid-base disorder酸塩基平衡障害（acid-base disorder） acid-base disorder（酸塩基平衡障害）も参照） |
| PaO₂ 66 mmHg（FiO₂ 0.27、P/F 244）→ 治療後 60 mmHg（室内気room air室内気（room air）room air（室内気）） | 治療後も室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） のPaO₂は60 mmHgと低めである。GOLDの長期酸素療法 long-term oxygen therapy (LTOT) 長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)） long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法） の適応は安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） に判定し、PaO₂ 55 mmHg以下（3週間で2回確認）、またはPaO₂ 55〜60 mmHgで肺高血圧・うっ血性心不全congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） を示す末梢浮腫 peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema） peripheral edema（末梢浮腫）・赤血球増加症polycythemia 赤血球増加症（polycythemia）polycythemia（赤血球増加症） （ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 55%超）がある場合である1。増悪から回復途中の1回の値なので、安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） に再評価する（胸部X線で肺高血圧が疑われている点も、この判定に関わる） |
| トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 陰性、BNP正常、ECG変化なし | 呼吸困難・胸痛の急性心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） 原因を支持しない |
| “Betaloc”（メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール）） | メトプロロールmetoprolol メトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール） は心臓選択性（β1選択性beta-1 selectivityβ1選択性（beta-1 selectivity）beta-1 selectivity（β1選択性））β遮断薬であり、気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） を来しやすいのは非選択性薬（プロプラノロールpropranolol プロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール） など）。本例は既往のMI・冠動脈バイパスという明確な心臓適応があり、COPD合併というだけで中止する理由にはならない。COPDを合併した初回心筋梗塞後 post-MI 心筋梗塞後（post-MI） post-MI（心筋梗塞後） の患者14,789例を対象とした観察研究（台湾の保険請求データベース、傾向スコアpropensity score 傾向スコア（propensity score）propensity score（傾向スコア） 重み付け）では、心臓選択性β遮断薬を処方された群の方が非選択性薬の群より全死亡 all-cause mortality全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡）・主要心血管脳血管イベント cerebrovascular event脳血管イベント（cerebrovascular event） cerebrovascular event（脳血管イベント）・心不全入院・主要呼吸器イベントの発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） がいずれも低かった2。⚠️ 無作為化試験ではないため「選択性が転帰を改善させた」という因果の証明にはならず、処方選択の背景にある患者側の違い（残余交絡 confounding交絡（confounding） confounding（交絡））は排除できない |
要点
- 診断: 慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患） （COPD）の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） （肺炎合併の可能性が高い）。
- スパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）: 不可逆性Irreversibility 不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性） 閉塞（FEV1/FVC < 0.7）と高度FEV1低下（予測値の19%、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） 吸入後の値ならGOLD 4）、過膨張hyperinflation 過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張） は喘息よりCOPDを支持1。
- 病態生理: 喫煙誘発の小気道 small airways 小気道（small airways） small airways（小気道） 炎症 + 肺気腫によりエアトラッピング air trappingエアトラッピング（air trapping） air trapping（エアトラッピング）、動的圧迫、ガス交換障害gas exchange impairment ガス交換障害（gas exchange impairment）gas exchange impairment（ガス交換障害） が生じる。
- 呼吸不全傾向: 2型（高CO₂血症性）呼吸不全に傾きやすい（本例も治療後の室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気） でPaCO₂ 47 mmHg）。O₂は過剰投与を避けて調整し、BTS 2017 はCOPDでは血液ガスの結果が出るまで目標酸素飽和度 target oxygen saturation 目標酸素飽和度（target oxygen saturation） target oxygen saturation（目標酸素飽和度） 88〜92%を提案している（グレードA）3。
- 増悪の治療: 本例は抗菌薬・全身性ステロイド・吸入気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） で治療された。GOLD 2026 は増悪の全身性ステロイドをプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 換算40 mg/日・5日間とすることを推奨している1。長期酸素療法long-term oxygen therapy (LTOT) 長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)）long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法） の要否は安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） に再評価する1。
- 併存症: 重大な心血管疾患既往（心筋梗塞、冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）、高血圧）。心臓選択性β遮断薬（メトプロロールmetoprololメトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール））はMI後の明確な適応があり、COPD合併というだけでは中止・変更の理由にならない（観察研究のデータもこの方針と整合する）。
出典
- 1.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2026 Report（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)・2026）COPDの気流閉塞診断は気管支拡張薬吸入後のFEV1/FVCで判定し、固定比0.70未満を基準とすることを確認した。2026-09-24に公式PDF（v1.3）で追加確認した。Figure 2.10でFEV1/FVC 0.7未満のCOPDの気流閉塞の重症度を気管支拡張薬吸入後のFEV1（予測値比）でGOLD 1（軽度、80%以上）・GOLD 2（中等度、50%以上80%未満）・GOLD 3（高度、30%以上50%未満）・GOLD 4（最重度、30%未満）に分けていること。長期酸素療法（1日15時間超）の適応を、安定期のCOPDで、PaO2 55 mmHg以下またはSaO2 88%以下（高二酸化炭素血症の有無を問わず、3週間で2回確認）、またはPaO2 55〜60 mmHgかSaO2 88%で肺高血圧・うっ血性心不全を示す末梢浮腫・赤血球増加症（ヘマトクリット55%超）の所見がある場合としていること。増悪には全身性ステロイドをプレドニゾン換算40 mg/日・5日間用いることを推奨していること閲覧 2026-08-14
- 2.Cardioselective Versus Nonselective β-Blockers After Myocardial Infarction in Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease（Mayo Clinic Proceedings・2022）台湾National Health Insurance Research Databaseを用いた後ろ向き観察研究（逆確率重み付け法、COPD合併の初回心筋梗塞後にβ遮断薬を処方された14,789例。うち心臓選択性7,247例・非選択性7,542例）で、心臓選択性群は非選択性群より全死亡（HR 0.93、95%CI 0.89–0.96）・主要心血管脳血管イベント（HR 0.96、95%CI 0.93–0.998）・心不全入院（subdistribution HR 0.84、95%CI 0.78–0.91）・主要呼吸器イベント（HR 0.94、95%CI 0.90–0.98）の発生率が低かったことを確認した。無作為化試験ではない。閲覧 2026-08-14
- 3.BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings（British Thoracic Society（Thorax 2017;72:ii1–ii90）・2017）Thorax誌上版のPDF全文（Wayback Machine 20210317235631 の保存版）で確認した。推奨A3として、COPDまたはその他の高二酸化炭素血症性呼吸不全の危険因子（病的肥満、嚢胞性線維症、胸郭変形、神経筋疾患、気管支拡張症に伴う固定性気流閉塞など）がある多くの患者では、血液ガスの結果が出るまで目標酸素飽和度88〜92%を提案する（COPDはグレードA、その他はグレードD）としていること閲覧 2026-09-24