病態生理学 · P-2-16

呼吸器疾患症例3

Respiratory disease, Case 3

前提：病態: 換気障害と呼吸機能検査；呼吸不全急性呼吸不全の症状；過換気の影響

🧠 喘息の既往がある33歳女性が、39 °Cの発熱・喀痰を伴わない咳・呼吸や体動に関連する鋭い右胸部痛で受診した。 右肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲の浸潤影と著明な炎症反応（CRPCRP（C-reactive protein） 300 mg/l、プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） 1.5 ug/l）から、胸膜炎pleurisy 胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）症を伴う市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）と読む。血液ガスは軽度の低酸素血症と過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気）による急性呼吸性アルカローシス respiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis） respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）で、喀痰の一般細菌培養は陰性。3日後もCRPが下がらず抗菌薬を変更して改善し、回復後の呼吸機能に閉塞性障害 obstructive defect 閉塞性障害（obstructive defect） obstructive defect（閉塞性障害）は残らなかったので、主病態principal (predominant) pathology 主病態（principal (predominant) pathology）principal (predominant) pathology（主病態）は喘息増悪 asthma exacerbation 喘息増悪（asthma exacerbation） asthma exacerbation（喘息増悪）ではなく感染である。

症例III 33歳女性、強い倦怠感・発熱・呼吸困難、アレルギー性気道疾患の既往あり

病歴:

33歳。過去に喘息で入院歴があり、維持抗喘息治療は遵守している。喫煙なし。職業は幼稚園教諭。

主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）:

強い倦怠感、39 °Cの発熱、喀痰を伴わない咳、右胸部痛（鋭い痛みで、呼吸・体動に関連）、軽度の呼吸困難。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:

両肺で呼気終末に軽度喘鳴。RR: 115/78, P: 98/min。

💡 ここでの「RR: 115/78」は呼吸数ではなく血圧である（中欧の診療記録 medical record 診療記録（medical record） medical record（診療記録）では RR＝Riva-Rocci＝血圧を指す慣習がある）。P は脈拍。血圧 115/78 mmHg・脈拍 98/min と読む。

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）:

PaO2: 65 mmHg, PaCO2: 30 mmHg, pH: 7.48, BE: -3.0 mmol/l
CRP: 300 mg/l
Procalcitonin: 1.5 ug/l（課題文には「正常」と注記されているが、健康成人healthy volunteers 健康成人（healthy volunteers）healthy volunteers（健康成人）のPCTはどの測定法でもこれよりはるかに低値であり、上昇と読むべき値である——下表参照）
イオンは正常
喀痰一般細菌培養: 陰性

胸部X線: 右肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲浸潤影（治療前後）。

ECG: 陰性。

治療と新規所見:

アモキシシリン/クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） + クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）（経口）
全身性ステロイドIV 120 mg/日、その後80 mg/日
吸入短時間作用性β2刺激薬 short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β2刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)） short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β2刺激薬）（SABASABA, short-acting β2-agonist）1日6回

3日後もCRP低下がないため、以下へ変更:

セフタジジム + クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） IV抗菌薬治療（抗緑膿菌効果も考慮）

1週間以内に解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱）し、画像所見は改善、CRP: 12 mg/l。呼吸機能検査pulmonary function test 呼吸機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（呼吸機能検査）では閉塞性換気障害 obstructive ventilatory defect 閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect） obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害）の残存なし。

重要な引用と示唆

引用 / 値	解釈
39 °C発熱、“喀痰を伴わない咳”、CRP 300 mg/l	CRP 著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）の強い炎症反応を伴う急性下気道感染 lower respiratory tract infection下気道感染（lower respiratory tract infection） lower respiratory tract infection（下気道感染）
胸部X線の“右肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲浸潤影”	画像上の浸潤影で肺炎を支持
“呼吸で増悪する右胸部の鋭い痛み”	胸膜炎pleurisy 胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）症による胸膜性胸痛 pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain） pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）。💡 痛みを感じるのは知覚神経 sensory nerve 知覚神経（sensory nerve） sensory nerve（知覚神経）（肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経））が分布する壁側胸膜parietal pleura壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜）で、肺実質と接する臓側胸膜visceral pleura臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜）自体には痛覚がない。炎症が壁側胸膜 parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura） parietal pleura（壁側胸膜）まで及ぶと呼吸・体動で増悪する鋭い胸痛が生じる
プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） 1.5（課題文の「正常」は誤り。上昇値）、喀痰培養sputum culture 喀痰培養（sputum culture）sputum culture（喀痰培養）陰性	単回高値は全身性の細菌感染を支持しうるが、それだけで感染を確定するものではない。⚠️ 0.25・0.5 ug/l といった閾値は「正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）」ではなく、対象集団study population 対象集団（study population）study population（対象集団）（下気道感染lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection）lower respiratory tract infection（下気道感染）か ICUICU（intensive care unit）敗血症か）・アルゴリズム・測定法によって意味が変わる判断の分岐点 branch point分岐点（branch point） branch point（分岐点）なので、他の集団の固定値をそのまま持ち込まない¹（プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン））。またPCTは「細菌かウイルスか」を二分する検査でもなく、定型・非定型病原体atypical organism 非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）の区別もできない。培養陰性かつ広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）追加で反応した経過の方が、非定型・耐性病原体を示唆する根拠になる
PaO2PaO2（arterial oxygen partial pressure） 65, pCO2 30, pH 7.48	軽度低酸素血症 + 過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）による呼吸性アルカローシス respiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis） respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）。💡 Henderson-Hasselbalch の式（pH ＝ 6.1 + log₁₀［HCO₃⁻ ÷ (0.03 × PCO₂)］）で pH 7.48・PCO₂ 30 mmHg から HCO₃⁻ を逆算 back-calculate 逆算（back-calculate） back-calculate（逆算）すると約 22 mmol/L になる。PCO₂ が 10 mmHg 下がったときの予測 HCO₃⁻ は、急性代償（10 mmHg あたり約2 mmol/L 低下）で約 22、慢性代償（同じく約5 mmol/L 低下）で約 19 mmol/L なので²、急性の呼吸性アルカローシス respiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis） respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）として整合する。吸入酸素濃度fraction of inspired oxygen, FiO₂ 吸入酸素濃度（fraction of inspired oxygen, FiO₂）fraction of inspired oxygen, FiO₂（吸入酸素濃度）は記録がないため、PaO₂ 65 mmHg が室内気 room air 室内気（room air） room air（室内気）での値かは分からない。⚠️ 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）の「RR: 115/78」は血圧なので、呼吸数そのものは記録されていない
回復後“閉塞性換気障害 obstructive ventilatory defect 閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect） obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害）の残存なし“	背景の喘息増悪 asthma exacerbation 喘息増悪（asthma exacerbation） asthma exacerbation（喘息増悪）ではなく、急性感染イベントが主因であったことを示唆
呼気終末喘鳴、幼稚園教諭	軽い気道過敏性 airway hyperresponsiveness 気道過敏性（airway hyperresponsiveness） airway hyperresponsiveness（気道過敏性）と、呼吸器病原体への職業曝露 occupational exposure職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露）

要点

診断: 背景に喘息を有する患者の市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）（胸膜刺激を伴う）。
根拠: 発熱、咳、著明高CRP、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲浸潤影が抗菌薬で改善。
胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）: 鋭く呼吸関連の胸痛は、炎症が壁側胸膜 parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura） parietal pleura（壁側胸膜）に及んだ胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）を示唆。
病原体の示唆: 培養陰性で、より広域/抗緑膿菌カバーを要した経過は、非定型または耐性病原体の可能性を示す。
重要な鑑別: 回復後スパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー）正常で、今回の主病態 principal (predominant) pathology 主病態（principal (predominant) pathology） principal (predominant) pathology（主病態）は喘息増悪 asthma exacerbation 喘息増悪（asthma exacerbation） asthma exacerbation（喘息増悪）ではなく感染性。
全身性ステロイドの位置づけ: 米国胸部学会American Thoracic Society 米国胸部学会（American Thoracic Society）American Thoracic Society（米国胸部学会）（ATSATS, American Thoracic Society）の2025年ガイドラインは、非重症の市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）で入院した成人には肺炎の治療として全身性ステロイドを投与しないことを推奨し（強い推奨）、重症の市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）（インフルエンザ肺炎を除く）にだけ投与を提案している（条件付き推奨）。ただし非重症例への推奨は、喘息やCOPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）の増悪など別の適応でのステロイド投与を妨げないとしている³。本症例は血圧115/78 mmHg・病変は右肺門 pulmonary hilum (hilum of the lung) 肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)） pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）周囲に限局し、意識障害の記載もなく、記録から重症を示す所見は読み取れない（呼吸数と吸入酸素濃度 fraction of inspired oxygen, FiO₂ 吸入酸素濃度（fraction of inspired oxygen, FiO₂） fraction of inspired oxygen, FiO₂（吸入酸素濃度）は記録がない）。したがって本症例の全身性ステロイドと短時間作用性β2刺激薬 short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β2刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)） short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β2刺激薬）は、肺炎そのものの治療ではなく、感染を契機に気道過敏性 airway hyperresponsiveness 気道過敏性（airway hyperresponsiveness） airway hyperresponsiveness（気道過敏性）が表に出た背景の喘息（呼気終末喘鳴）への対応と読むのが妥当である。

出典

1.Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited（BMC Medicine・2017）プロカルシトニンの提案カットオフ値は感染巣・疾患設定ごとに異なること（PMC5259962 全文の Table 1：COPD増悪は<0.25 μg/L、喘息・気管支炎・市中肺炎は<0.1〜0.25 μg/L、心内膜炎・髄膜炎は<0.5 μg/L）。感度・特異度が不十分な場合があり、臨床的文脈を踏まえた慎重な解釈が必須であること。閲覧 2026-08-26
2.Acid-Base Disorders in the Critically Ill Patient（Clinical Journal of the American Society of Nephrology・2023）PMC10101555 の全文 Table 1（Expected compensation for acid-base disorders）で、急性呼吸性アルカローシスは PCO2 10 mmHg 低下ごとに HCO3 2 meq 低下、慢性は 5 meq 低下とする予測式を確認した。閲覧 2026-09-24
3.Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline（American Thoracic Society・2026）Articles in Press 版（2025年7月18日公開）の全文PDF（Wayback 20250801164707）で確認：非重症市中肺炎の入院成人には全身性ステロイドを投与しないことを推奨し（強い推奨、エビデンスの質は低い）、重症市中肺炎の入院成人には全身性ステロイドを提案する（条件付き推奨、エビデンスの質は低い。インフルエンザ肺炎による重症例は除く）。委員会の議論として、非重症例への推奨はCOPDや喘息の増悪、ニューモシスチス肺炎の疑いなど他の適応でのステロイド投与を妨げないとしていること。閲覧 2026-08-26