呼吸器疾患 症例4

🧠 2004年に外科的肺生検 surgical lung biopsy 外科的肺生検（surgical lung biopsy） surgical lung biopsy（外科的肺生検） で通常型間質性肺炎 usual interstitial pneumonia, UIP 通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia, UIP） usual interstitial pneumonia, UIP（通常型間質性肺炎） （UIPUIP, usual interstitial pneumonia）＝特発性肺線維症 idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） と診断され、ステロイド＋アザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） を繰り返しても悪化した女性の経過。 全肺気量total lung capacity (TLC) 全肺気量（total lung capacity (TLC)）total lung capacity (TLC)（全肺気量） 41%・DLCODLCO（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide） 62%の拘束性障害 restrictive defect 拘束性障害（restrictive defect） restrictive defect（拘束性障害） と拡散障害 diffusion impairment拡散障害（diffusion impairment） diffusion impairment（拡散障害）、酸素 8 l/min でも pO₂ 55 mmHg にとどまる低酸素血症（pCO₂ は 30 mmHg と低値）、平均肺動脈圧mean pulmonary arterial pressure平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure）mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） 28 mmHg の肺高血圧を示し、緑膿菌気管支肺炎 Bronchopneumonia 気管支肺炎（Bronchopneumonia） Bronchopneumonia（気管支肺炎） を繰り返したのち突然の循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） で死亡した。剖検の直接死因は右室拡張 right ventricular dilatation 右室拡張（right ventricular dilatation） right ventricular dilatation（右室拡張） で、「線維化 → 低酸素血症 → 肺高血圧 → 右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）」という経路と、長期ステロイドの副作用（クッシング様Cushingoid クッシング様（Cushingoid）Cushingoid（クッシング様） 外観・高血糖）を読む症例である。

症例IV Mrs. S. O. の短い症例経過（特発性肺線維症）

短い症例経過:

• 2004年の外科的肺生検 surgical lung biopsy外科的肺生検（surgical lung biopsy） surgical lung biopsy（外科的肺生検）: “通常型間質性肺炎 usual interstitial pneumonia, UIP 通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia, UIP） usual interstitial pneumonia, UIP（通常型間質性肺炎） （UIP）” = 特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）
• 2004年〜2010年1月（Sopron）: 全身性ステロイド + アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）治療を複数回施行したが、状態は徐々に悪化
• 2010年1月: 肺移植lung transplantation 肺移植（lung transplantation）lung transplantation（肺移植） 評価のため呼吸器クリニックへ入院

2010年1月 主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）・身体所見:

• 労作時の重度呼吸困難（酸素飽和度O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） 低下、チアノーゼ）
• 安静時呼吸困難なし
• クッシング様外観
• 肺野lung field 肺野（lung field）lung field（肺野） に粗い捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）
• 6分間歩行距離6-minute walk distance6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離）: 259 m（基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） > 600 m）

画像所見:

• 胸部X線正面像: びまん性網状影reticulation網状影（reticulation）reticulation（網状影）が目立つ
• CT（2010年1月）: 蜂巣肺Honeycomb lung蜂巣肺（Honeycomb lung）Honeycomb lung（蜂巣肺） と 牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）

呼吸機能（2010年夏）: フローボリューム曲線flow-volume curveフローボリューム曲線（flow-volume curve）flow-volume curve（フローボリューム曲線）。DLCO: 62%、全肺気量total lung capacity (TLC)全肺気量（total lung capacity (TLC)）total lung capacity (TLC)（全肺気量）: 41%。

血液ガス・生化学:

• pO2: 40 mmHg。8 l/min O2下でpO2: 55 mmHg
• pCO2: 30 mmHg（VA = 6 l/min）
• CRP: ~40 mg/l
• 赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）: ~50 mm/h
• LDH: 720 U/l
• HbA1c: 9%
• 総コレステロールtotal cholesterol総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール）: 6.9 mmol/l
• 中性脂肪triglyceride中性脂肪（triglyceride）triglyceride（中性脂肪）: 4.1 mmol/l
• 血糖: 9.1 mmol/l
• 腎・肝・骨髄の検査は基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内

侵襲的循環器検査結果:

• 肺動脈圧pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧）: 39/19 mmHg、平均圧: 28 mmHg
• 冠灌流coronary perfusion冠灌流（coronary perfusion）coronary perfusion（冠灌流）: 左室優位（生理的）

2010年1月〜7月:

• 気管支肺炎Bronchopneumonia 気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎） を反復: Pseudomonas aeruginosa（緑膿菌）、治療可能であった
• 臓器移植委員会: 必要条件は満たしていたが、体格要因で適格外と判断

死亡前数日と死亡時状況:

• 微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）、高CRPCRP（C-reactive protein）、著明な全身負荷不耐。循環は代償状態。O2治療下でpO2 55 mmHg、pCO2 30 mmHg。
• 夜間ケア中（便器使用時）に突然チアノーゼ、失神、循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）、呼吸不全となり、蘇生は不成功。

剖検結果（I）:

• 心重量: 410 g（基準: 350 g）
• 右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） 腔の著明拡張
• 右室壁厚: 3 mm
• 左室壁厚: 12 mm
• 弁は正常、心筋は均質で褐色調
• 冠動脈内膜に黄色プラーク

剖検結果（II）:

• 胸膜平滑
• 実質不均一により肺表面は細顆粒状 finely granular細顆粒状（finely granular） finely granular（細顆粒状）
• 肺実質は硬く緻密で、含気aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気） は乏しい
• 両側基底葉切面から膿排出
• 肺動脈内腔は開存、内壁に黄色プラーク
• 脾実質軟化と豊富な掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） 物
• 副腎皮質の菲薄化
• 膀胱粘膜に結節状充血

肺組織: 含気aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)）aeration (pneumatization)（含気） 低下、リンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）、結合組織増生、充血、気管支内腔は滲出物で充満、血管壁肥厚vascular wall thickening血管壁肥厚（vascular wall thickening）vascular wall thickening（血管壁肥厚）。

要約 Mrs. S. O.（1957-2010）:

• 直接死因: 右室拡張right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張）
• 剖検で判明した併存症: 両側気管支肺炎 Bronchopneumonia気管支肺炎（Bronchopneumonia） Bronchopneumonia（気管支肺炎）
• 原疾患: 原因不明の肺線維症 pulmonary fibrosis 肺線維症（pulmonary fibrosis） pulmonary fibrosis（肺線維症） （特発性）

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重要な引用と示唆

要点

• 診断: 特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） （UIPパターン）。進行性で最終的に致死的経過。
• 生理学的特徴: 拘束性障害restrictive defect 拘束性障害（restrictive defect）restrictive defect（拘束性障害） （低TLC）とDLCO低下、重度労作時低酸素血症。
• 画像の要点: CTで蜂巣肺 Honeycomb lung 蜂巣肺（Honeycomb lung） Honeycomb lung（蜂巣肺） と牽引性気管支拡張 traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis） traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）。
• 致死経路: 慢性低酸素血症chronic hypoxemia慢性低酸素血症（chronic hypoxemia）chronic hypoxemia（慢性低酸素血症）/線維化 → 肺高血圧 → 肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心） → 右室拡張right ventricular dilatation右室拡張（right ventricular dilatation）right ventricular dilatation（右室拡張）・右心不全（直接死因）。
• 合併症: 緑膿菌気管支肺炎 Bronchopneumonia 気管支肺炎（Bronchopneumonia） Bronchopneumonia（気管支肺炎） の反復と、ステロイド関連副作用（クッシング様Cushingoid クッシング様（Cushingoid）Cushingoid（クッシング様） 体型、高血糖）。
• 経過: ステロイド/アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）に抵抗性。本症例のような慢性ステロイド＋アザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） 併用療法は当時（2004年〜）行われていた治療だが、現在では特発性肺線維症 idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） の安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） 治療として支持されていない。これにN-アセチルシステイン N-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC） N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） を加えた3剤併用（プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） ＋アザチオプリン azathioprine アザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン） ＋N-アセチルシステイン N-acetylcysteine, NACN-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC） N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン））を、軽度〜中等度の肺機能障害をもつ特発性肺線維症 idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） 患者で検証した2012年のPANTHER-IPF試験では、3剤併用群がプラセボ群より死亡（8例 vs 1例）・入院（23例 vs 7例）とも有意に多く、独立データ安全性監視委員会の勧告で早期中止された²。現在の第一選択はニンテダニブnintedanibニンテダニブ（nintedanib）nintedanib（ニンテダニブ）・ピルフェニドンpirfenidoneピルフェニドン（pirfenidone）pirfenidone（ピルフェニドン）などの抗線維化薬 antifibrotic therapy 抗線維化薬（antifibrotic therapy） antifibrotic therapy（抗線維化薬） （進行を遅らせるのみで既存の線維化を治す薬ではない）だが、いずれも欧州・米国での承認は本症例の死亡（2010年）より後であり（EUEU（European Union）でのピルフェニドン pirfenidone ピルフェニドン（pirfenidone） pirfenidone（ピルフェニドン） の販売承認は2011年2月³）、当時のハンガリーでは選択肢になっていない。なお日本ではピルフェニドン pirfenidone ピルフェニドン（pirfenidone） pirfenidone（ピルフェニドン） が2008年12月に販売開始されており⁴、同じ時期でも国によって使える薬が違った。移植が唯一の根治的選択肢だったが、体格要因で適格外であった。