白血病

🧠 全体像：小児白血病の最多は急性リンパ芽球性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ芽球性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ芽球性白血病）で、次いで急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）が多い。貧血・出血・発熱/感染・骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・臓器腫大organomegaly 臓器腫大（organomegaly）organomegaly（臓器腫大） を手掛かりに、末梢血、骨髄、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、遺伝学、微小残存病変measurable residual disease, MRD 微小残存病変（measurable residual disease, MRD）measurable residual disease, MRD（微小残存病変） を統合して診断・層別化する。治療開始前から腫瘍崩壊症候群 tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS） tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）、感染、過粘稠hyperviscosity過粘稠（hyperviscosity）hyperviscosity（過粘稠）/白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）、中枢神経・縦隔病変mediastinal lesion 縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変） を同時に評価する。¹²³

定義・分類

造血前駆細胞hematopoietic progenitor cell 造血前駆細胞（hematopoietic progenitor cell）hematopoietic progenitor cell（造血前駆細胞） のクローン性悪性化により、骨髄・血液・髄外extramedullary 髄外（extramedullary）extramedullary（髄外） 組織へ異常細胞が蓄積する疾患。末梢血に芽球が出現しないaleukemic presentationもあり、末梢血への腫瘍細胞出現は必須条件ではない。

病型

臨床像

骨髄機能不全による症状で、障害される細胞系列によって異なる。

白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） は高値・正常・低値のいずれもあり得る。WBCが正常だから白血病を除外することはできない。

診断

• 血液検査：CBCCBC（complete blood count）＋白血球分画 differential白血球分画（differential） differential（白血球分画）、網状赤血球、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）。尿酸、K、P、Ca、Cr、LDHLDH（lactate dehydrogenase）で細胞回転 cell turnover 細胞回転（cell turnover） cell turnover（細胞回転） と腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）リスクを評価し、発熱時は培養を含む感染評価を行う。
• 骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）：骨髄穿刺 bone marrow aspiration 骨髄穿刺（bone marrow aspiration） bone marrow aspiration（骨髄穿刺） を中心に、形態、フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）、染色体・分子遺伝学を統合して確定・病型分類する。dry tapや骨髄構築評価が必要な場合は生検を併用する。¹²
• 中枢神経評価：治療プロトコルに従って腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） で髄液細胞診 cerebrospinal fluid cytology 髄液細胞診（cerebrospinal fluid cytology） cerebrospinal fluid cytology（髄液細胞診） を行い、同時に髄腔内治療 intrathecal therapy 髄腔内治療（intrathecal therapy） intrathecal therapy（髄腔内治療） を開始することが多い。高白血球、凝固異常、呼吸循環不安定などがあれば安全性を整え、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 穿刺を避ける。
• 髄外病変extramedullary disease髄外病変（extramedullary disease）extramedullary disease（髄外病変）：T-ALLでは縦隔腫瘤 mediastinal mass縦隔腫瘤（mediastinal mass） mediastinal mass（縦隔腫瘤）、ALLでは精巣、中枢神経、AMLでは皮膚・骨髄系myeloid骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系） 肉腫などを診察・画像で評価する。

⚠️ 白血病が疑われる児に、診断前の副腎皮質ステロイドを安易に投与すると芽球が減少して診断・リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） を乱しうる。気道圧迫airway compression 気道圧迫（airway compression）airway compression（気道圧迫） など緊急適応を除き、小児血液腫瘍チームと相談する。⁴

治療

💡 アスパラギナーゼasparaginaseアスパラギナーゼ（asparaginase）asparaginase（アスパラギナーゼ）：血中アスパラギン asparagine アスパラギン（asparagine） asparagine（アスパラギン） をアスパラギン酸 aspartate アスパラギン酸（aspartate） aspartate（アスパラギン酸） とアンモニアへ分解し、アスパラギンasparagine アスパラギン（asparagine）asparagine（アスパラギン） 合成能の乏しいリンパ芽球 lymphoblast リンパ芽球（lymphoblast） lymphoblast（リンパ芽球） を栄養的に枯渇させる。膵炎、血栓症/出血、肝障害、過敏反応、高血糖を監視する。

⭐ ALLではMRDが治療反応性評価の中心である。day 8、15、29/33などの評価日はプロトコルによって異なり、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） なday 15・33だけで層別化しない。評価時点と閾値はいずれもプロトコル依存であり、遺伝学その他の危険因子と統合して解釈する。⁵

初期支持療法の要点

• TLSリスクに応じた補液、尿酸低下療法urate-lowering therapy尿酸低下療法（urate-lowering therapy）urate-lowering therapy（尿酸低下療法）、頻回の電解質・腎機能監視³
• 発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN 発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症） では培養採取後、緑膿菌を覆う静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） を迅速に開始⁶
• 症候性白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） では白血球うっ滞 leukostasis白血球うっ滞（leukostasis） leukostasis（白血球うっ滞）、TLS、DICDIC（disseminated intravascular coagulation）を同時管理し、単純な赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血） で粘稠度を悪化させないよう専門医と調整
• T-ALLの大きな縦隔腫瘤 mediastinal mass 縦隔腫瘤（mediastinal mass） mediastinal mass（縦隔腫瘤） では仰臥位・鎮静・全身麻酔で気道/循環が破綻しうるため、処置体位と麻酔計画を先に共有

鑑別診断

多くの感染症が白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加） を来すため鑑別を要する。

そのほかの鑑別：伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）（WBC↑、RBC↓、PLT↓、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、リンパ節腫脹、肝脾腫）、自己免疫疾患（若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）などのリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） 疾患、SLE、自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）、免疫性血小板減少性紫斑病immune thrombocytopenic purpura (ITP)免疫性血小板減少性紫斑病（immune thrombocytopenic purpura (ITP)）immune thrombocytopenic purpura (ITP)（免疫性血小板減少性紫斑病））、骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）、他の悪性腫瘍。

予後

• 小児ALLの5年生存率は現在90%を超えるが、病型・地域・治療アクセスで異なる。⁵
• NCI標準リスクでは1歳以上10歳未満かつ初診時WBC 50,000/μL未満が基本的な良好群で、乳児はむしろ高リスクである。
• T-ALLは生物学的異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きく、系統名だけで一律に予後不良とせず、MRD、遺伝学、年齢、初診時WBCなどを統合して層別化する。
• MRD反応、遺伝学的異常、初診時WBC、年齢、中枢神経/精巣病変が予後と治療強度を左右する。

まとめ

• 小児白血病はALLが最多で、AMLがこれに続く。末梢血芽球や白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） がなくても除外できない。
• 症状は貧血・血小板減少・正常白血球機能低下という骨髄不全 bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure） bone marrow failure（骨髄不全） と、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・臓器浸潤organ infiltration 臓器浸潤（organ infiltration）organ infiltration（臓器浸潤） から説明できる。確定には骨髄形態、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、遺伝学を統合する。
• アスパラギナーゼasparaginase アスパラギナーゼ（asparaginase）asparaginase（アスパラギナーゼ） はリンパ芽球 lymphoblast リンパ芽球（lymphoblast） lymphoblast（リンパ芽球） のアスパラギン asparagine アスパラギン（asparagine） asparagine（アスパラギン） 合成能が乏しいという代謝的弱点を突く治療薬である。
• ALLは寛解導入、地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）/強化、維持と中枢神経指向治療からなり、MRD、遺伝学、年齢、初診時WBC、髄外病変extramedullary disease 髄外病変（extramedullary disease）extramedullary disease（髄外病変） に基づくリスク適応治療が軸となる。