Pediatrics · 46
小児ネフローゼ症候群と腎炎症候群
Nephrotic and nephritic syndromes
- 前提：正常
- 腎臓（糸球体濾過障壁・足細胞）
- 疾患
- 巣状分節性糸球体硬化症
- 症状
- 圧痕性浮腫眼瞼浮腫
🧠 全体像：ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）は糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）障壁の障害による大量蛋白尿と低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）を中心に、浮腫・脂質異常を伴う。小児では微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）が多く、初回ステロイド反応が予後を強く予測する。血尿・高血圧・腎機能低下が前景に立つ腎炎症候群nephritic syndrome腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群）との違いを押さえる。
ネフローゼ症候群
定義
| 所見 | 小児での目安 |
|---|---|
| ネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuriaネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） | 随時尿spot urine (sample)随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿）蛋白/Cr比2 mg/mg以上（200 mg/mmol以上）または尿蛋白40 mg/m²/時以上 |
| 低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） | 血清アルブミンserum albumin血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン）30 g/L未満を目安 |
| 浮腫 | 眼瞼から始まり、下腿・陰嚢／外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）、腹水、全身浮腫へ進むことがある |
| 脂質異常 | 高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）・高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） |
成人基準の「3.5 g/日」だけでは体格の小さい小児を正しく評価できないため、UPCRまたは体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）補正を使う。
原因
- 一次性／特発性：微小変化型minimal change disease微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型）が最多。巣状分節性糸球体硬化症focal segmental glomerulosclerosis, FSGS巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（巣状分節性糸球体硬化症）など。
- 遺伝性・先天性：乳児発症、家族歴、症候性所見、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）で疑う。
- 二次性：SLE、IgA血管炎、感染、薬剤、悪性疾患など。
臨床像と合併症
朝に目立つ眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）、体重増加、泡沫尿foamy urine泡沫尿（foamy urine）foamy urine（泡沫尿）が典型。見かけ上浮腫が強くても有効循環血漿量effective circulating volume有効循環血漿量（effective circulating volume）effective circulating volume（有効循環血漿量）が低下することがあり、頻脈、冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、腹痛、乏尿、低血圧を確認する。
| 合併症 | 手掛かり・対応 |
|---|---|
| 感染 | 発熱、腹痛では自然発症細菌性腹膜炎、蜂窩織炎、肺炎、敗血症を考え培養後速やかに治療 |
| 血栓症 | 片側下肢腫脹、胸痛・呼吸困難、神経症状。中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル、重度脱水、感染でリスク増加 |
| 循環血漿量circulating plasma volume循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量）低下 | 頻脈、末梢冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、腹痛、乏尿、低血圧。無分別な利尿・水分制限で悪化 |
| 急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） | 低灌流、感染、腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）血栓、薬剤などを鑑別 |
診断
- 尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・沈渣、UPCR、尿培養、血清アルブミンserum albumin血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン）、クレアチニン・電解質、CBC、脂質、C3/C4。
- 肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）、低C3、持続高血圧、低灌流で説明できないAKI、関節炎・皮疹、12歳超発症、家族歴・症候性所見は非典型。
- 典型的初発例はステロイド反応が病理より予後をよく予測するため、腎生検を一律に行わない。非典型例、4〜6週でステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）、遺伝性疑いで腎生検・遺伝学的検査を検討する。
治療
初発ステロイド感受性ネフローゼ
KDIGO 2025では、プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）／プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を次のいずれかで行う。
- 60 mg/m²/日または2 mg/kg/日（最大60 mg/日）を4週、その後40 mg/m²または1.5 mg/kg（最大40 mg）を隔日4週。
- または同用量を連日6週、その後隔日6週。
初発全例の入院は必須ではない。年齢、浮腫、循環血漿量circulating plasma volume循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量）、感染・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、家族の自己管理能力で決める。尿蛋白、体重、浮腫、血圧、ステロイド副作用を追跡する。
支持療法
- 塩分制限を基本とし、水分制限は低Na血症、重度浮腫など選択例に限定する。
- 利尿薬は循環血漿量circulating plasma volume循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量）を評価して慎重に使用する。重度浮腫＋循環血漿量circulating plasma volume循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量）低下ではアルブミン静注＋利尿薬を専門管理下で検討する。
- 感染時は速やかに評価・治療するが、肺炎球菌などに対する日常的routine日常的（routine）routine（日常的）な抗菌薬予防を全例に行わない。
- 不活化ワクチンinactivated vaccine不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン）、肺炎球菌、インフルエンザ、水痘免疫を確認し、免疫抑制中の生ワクチンは禁忌・接種間隔を確認する。
- 予防的抗凝固は一律には行わず、既往、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル、重度低アルブミン、感染、不動などを個別評価する。
再発・ステロイド抵抗性
- 再発は連日ステロイドで寛解後、隔日投与alternate-day dosing隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与）へ移行する。
- 頻回再発・ステロイド依存ではレバミゾールlevamisoleレバミゾール（levamisole）levamisole（レバミゾール）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate-mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate-mofetil）mycophenolate-mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、リツキシマブなどを副作用と病型に応じて選ぶ。
- ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）では腎生検、遺伝学的検査、RAS阻害、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）等を小児腎臓専門施設で検討する。
腎炎症候群との比較
| 項目 | ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） | 腎炎症候群nephritic syndrome腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群） |
|---|---|---|
| 主病態principal (predominant) pathology主病態（principal (predominant) pathology）principal (predominant) pathology（主病態） | 非炎症性を含む濾過障壁透過性亢進 | 糸球体炎症 |
| 尿 | 大量蛋白尿、脂肪円柱fatty cast脂肪円柱（fatty cast）fatty cast（脂肪円柱） | 血尿、変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、蛋白尿 |
| 血液 | 低アルブミン、脂質上昇 | クレアチニン上昇、原因により低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体） |
| 臨床 | 全身浮腫、感染・血栓 | 高血圧、乏尿、赤褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） |
まとめ
- 小児の大量蛋白尿はUPCRで評価し、成人のg/日基準だけに頼らない。
- 典型例では初回ステロイド反応が重要で、腎生検は一律には行わない。
- 浮腫があっても血管内脱水を合併しうるため、利尿・水分制限前に循環を評価する。
- 感染、血栓、AKIを早期に見つけ、再発・抵抗性は専門的に分類して治療する。