Pediatrics · 2-10

先天代謝異常を疑う状況と初期評価

When Should We Consider Metabolic Disorders?

前提：正常: 窒素平衡・尿素回路脂肪酸の酸化とケトン体フルクトース・ガラクトース代謝、グリコーゲン代謝
疾患: ムコ多糖症ライソゾーム病異染性白質ジストロフィー横紋筋融解症先天代謝異常症糖原病副腎白質ジストロフィー
症状: 発達退行
検査値: アンモニアメチルマロン酸

🧠 全体像：先天代謝異常inborn error of metabolism先天代謝異常（inborn error of metabolism）inborn error of metabolism（先天代謝異常）は「一度は元気だった児が、授乳・絶食・感染を契機に反復して崩れる」時に疑う。採血を急ぎつつ、結果を待たず異化catabolism異化（catabolism）catabolism（異化）を止める。

疑う状況

年齢	警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）
新生児	原因不明の急変sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)）sudden deterioration (acute decompensation)（急変）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、反復嘔吐、低血糖、痙攣、低緊張、遷延性・抱合型黄疸、敗血症様症状
乳幼児	発育不良failure to thrive発育不良（failure to thrive）failure to thrive（発育不良）、発達遅滞・退行、絶食や感染で反復する嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）・嘔吐・酸血症、肝脾腫、特異臭characteristic odor特異臭（characteristic odor）characteristic odor（特異臭）
年長児	運動不耐、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、行動・認知変化、失調、心筋症、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）

血族婚、乳幼児突然死、原因不明の流産、同胞の類似発作、母系遺伝maternal inheritance母系遺伝（maternal inheritance）maternal inheritance（母系遺伝）を示唆する家族歴も重要である。

パターン認識

所見	考える群
高アンモニア血症hyperammonemia高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症）、呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス）	尿素回路異常urea cycle disorder尿素回路異常（urea cycle disorder）urea cycle disorder（尿素回路異常）
高アニオンギャップ代謝性アシドーシスhigh anion gap metabolic acidosis高アニオンギャップ代謝性アシドーシス（high anion gap metabolic acidosis）high anion gap metabolic acidosis（高アニオンギャップ代謝性アシドーシス）、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）	有機酸血症organic acidemia有機酸血症（organic acidemia）organic acidemia（有機酸血症）
低ケトン性低血糖ketotic hypoglycemiaケトン性低血糖（ketotic hypoglycemia）ketotic hypoglycemia（ケトン性低血糖）	脂肪酸酸化異常fatty acid oxidation disorder脂肪酸酸化異常（fatty acid oxidation disorder）fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常）、高インスリン血症hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症）
乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）	ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）、循環不全、糖新生障害
肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）＋低血糖	糖原病glycogen storage diseases糖原病（glycogen storage diseases）glycogen storage diseases（糖原病）、ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症）など
退行・粗な顔貌coarse facial features粗な顔貌（coarse facial features）coarse facial features（粗な顔貌）・臓器腫大	ライソゾーム病lysosomal storage diseaseライソゾーム病（lysosomal storage disease）lysosomal storage disease（ライソゾーム病）

初期検査

急変sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)）sudden deterioration (acute decompensation)（急変）時、治療前に可能なら次を採取する。

血糖、血液ガス、電解質、アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）、乳酸、アンモニア、ケトン体
血算、肝腎機能、CK、尿検査・尿ケトンurine ketones尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン）
血漿アミノ酸、アシルカルニチンacylcarnitineアシルカルニチン（acylcarnitine）acylcarnitine（アシルカルニチン）、尿有機酸
必要に応じ髄液、酵素活性、遺伝学的検査、MRI

⚠️ アンモニアは遊離静脈血を適切に冷却・迅速処理し、測定前誤差を避ける。代謝疾患を疑っても敗血症治療を遅らせない。

緊急対応

flowchart TD
    A["代謝クリーゼを疑う"] --> B["ABC安定化・低血糖補正"]
    B --> C["治療前検体を迅速採取"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catabolism'>異化</span>を止めるため十分なブドウ糖を投与"]
    D --> E["疑う疾患に応じ蛋白・脂肪を一時調整"]
    E --> F["代謝専門医へ連絡"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperammonemia'>高アンモニア血症</span>等では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antidote'>解毒薬</span>・透析を検討"]

代表疾患の軸

糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）：ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症）、糖原病glycogen storage diseases糖原病（glycogen storage diseases）glycogen storage diseases（糖原病）I型・II型
アミノ酸代謝：フェニルケトン尿症phenylketonuria, PKUフェニルケトン尿症（phenylketonuria, PKU）phenylketonuria, PKU（フェニルケトン尿症）、メープルシロップ尿症maple syrup urine disease, MSUDメープルシロップ尿症（maple syrup urine disease, MSUD）maple syrup urine disease, MSUD（メープルシロップ尿症）
脂肪酸酸化fatty acid oxidation脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化）：MCAD欠損症、VLCAD欠損症
有機酸代謝：プロピオン酸血症、メチルマロン酸血症Methylmalonic acidemiaメチルマロン酸血症（Methylmalonic acidemia）Methylmalonic acidemia（メチルマロン酸血症）
ライソゾームlysosomeライソゾーム（lysosome）lysosome（ライソゾーム）：Tay-Sachs病、Gaucher病Gaucher diseaseGaucher病（Gaucher disease）Gaucher disease（Gaucher病）
ペルオキシソームperoxisomeペルオキシソーム（peroxisome）peroxisome（ペルオキシソーム）：Zellwegerスペクトラム、X連鎖副腎白質ジストロフィーX-linked adrenoleukodystrophyX連鎖副腎白質ジストロフィー（X-linked adrenoleukodystrophy）X-linked adrenoleukodystrophy（X連鎖副腎白質ジストロフィー）

治療は原因別に食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）、絶食回避、補酵素coenzyme補酵素（coenzyme）coenzyme（補酵素）、酵素補充、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）などを用いる。一律の「低蛋白・低脂肪食low-fat meal低脂肪食（low-fat meal）low-fat meal（低脂肪食）」ではなく、診断に応じて専門チームが処方する。

まとめ

反復性・誘因性・多臓器性の症状は代謝疾患の手掛かりである。
急性期検体は診断価値が高いが、安定化と異化catabolism異化（catabolism）catabolism（異化）抑制を遅らせない。
高アンモニア血症hyperammonemia高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症）、低ケトン性低血糖ketotic hypoglycemiaケトン性低血糖（ketotic hypoglycemia）ketotic hypoglycemia（ケトン性低血糖）、乳酸・有機酸パターンで鑑別を絞る。