呼吸器救急

🧠 全体像：呼吸器救急では、気道閉塞、低酸素血症、高CO₂血症、呼吸疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、循環不全を同時に評価する。本章では急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）（ARDS）、重症肺炎severe pneumonia重症肺炎（severe pneumonia）severe pneumonia（重症肺炎）、気胸を中心に、画像を待てない病態と安全な酸素・換気戦略を整理する。

急性呼吸不全の初期分岐

flowchart TD
  A["急性呼吸困難・呼吸窮迫"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory stridor'>吸気性喘鳴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='barking cough (as in croup)'>犬吠様咳</span>・吸気努力？"}
  B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper airway obstruction'>上気道閉塞</span>として気道確保"]
  B -->|"いいえ"| D["胸部X線・POCUS・ABG"]
  D --> E["気胸・胸水・肺水腫・肺炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atelectasis'>無気肺</span>を検索"]
  D --> F{"PaCO₂ >45〜50 mmHg？"}
  F -->|"はい"| G["II型：COPD、肥満低換気、神経筋・胸壁疾患"]
  F -->|"いいえ"| H["I型：肺炎、ARDS、肺水腫、PE、肺高血圧など"]
  G --> I["酸素を88〜92%へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='titration'>滴定</span>し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventilatory support'>換気補助</span>を検討"]
  H --> J["通常94〜98%を目標に原因治療"]

急性呼吸窮迫症候群

病態

敗血症、肺炎、誤嚥、外傷、ショック、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、吸入毒、溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）などを契機に炎症性メディエーターinflammatory mediator炎症性メディエーター（inflammatory mediator）inflammatory mediator（炎症性メディエーター）と好中球が肺胞上皮・毛細血管内皮capillary endothelium毛細血管内皮（capillary endothelium）capillary endothelium（毛細血管内皮）を傷害し、びまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage (DAD)びまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage (DAD)）diffuse alveolar damage (DAD)（びまん性肺胞傷害）を生じる。

flowchart TD
  A["肺内／肺外傷害"] --> B["炎症・好中球流入"]
  B --> C["肺胞上皮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary endothelium'>毛細血管内皮</span>傷害"]
  C --> D["蛋白豊富な肺水腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline membrane'>硝子膜</span>"]
  D --> E["サーファクタント低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar collapse'>肺胞虚脱</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced vascular compliance'>コンプライアンス低下</span>・シャント・難治性低酸素血症"]
  F --> G["回復または器質化・線維化"]

診断

ベルリン定義Berlin definitionベルリン定義（Berlin definition）Berlin definition（ベルリン定義）では、既知の侵襲または呼吸症状悪化から1週間以内、両側陰影、心不全・体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）のみでは説明不能、PEEP/CPAP 5 cmH₂O以上でP/F比PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比）300 mmHg以下を満たす。軽症200超〜300以下、中等症100超〜200以下、重症100以下。¹胸部X線・CTでは両側びまん性陰影／すりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）、ABGでは低酸素血症を示す。

2024年公表の新グローバル定義案では、非挿管患者も、高流量鼻カニュラhigh-flow nasal cannula, HFNC高流量鼻カニュラ（high-flow nasal cannula, HFNC）high-flow nasal cannula, HFNC（高流量鼻カニュラ）30 L/分以上または呼気終末圧5 cmH₂O以上のNIV/CPAP下で、P/F比PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比）300 mmHg以下、またはSpO₂ 97%以下でS/F比315以下ならARDSとして診断しうる。胸部X線・CTに加えて熟練者の肺超音波lung ultrasound肺超音波（lung ultrasound）lung ultrasound（肺超音波）を認め、資源制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）環境では最低流量・PEEPを必須としない修正版も定めたが、実行可能性・信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）・予後妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）の前向き検証は今後の課題である。²

治療

• 原因治療：敗血症、肺炎、誤嚥などを治療する。
• 肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）：予測体重predicted body weight予測体重（predicted body weight）predicted body weight（予測体重）ベース約6 mL/kgの低一回換気量tidal volume一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量）、プラトー圧plateau pressureプラトー圧（plateau pressure）plateau pressure（プラトー圧）30 cmH₂O以下を目標に調整する。³
• PEEPは酸素化、血行動態、過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）を再評価しながらFiO₂と組み合わせる。中等症〜重症ARDSでは低PEEPより高PEEP戦略を検討する一方、長時間・高圧のリクルートメント手技recruitment maneuverリクルートメント手技（recruitment maneuver）recruitment maneuver（リクルートメント手技）は行わない。ARDSではステロイドを考慮し、早期重症例では筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）、重症選択例では静脈静脈型ECMOも専門チームで検討する。⁴
• 中等症〜重症では長時間腹臥位療法prone positioning長時間腹臥位療法（prone positioning）prone positioning（長時間腹臥位療法）を検討する。
• 循環を保ちつつ保守的輸液管理を行い、難治例では筋弛緩、ECMOなどを専門チームで検討する。

肺炎

肺炎は末梢気道peripheral airway末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道）・肺胞・間質の感染性炎症で、肺胞内滲出物を伴う。

発熱、咳・喀痰、呼吸困難、胸痛、捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）を認める。診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）は重症度、治療場所、想定病原体、以後の管理方針に応じて選ぶ。⁶ 胸部X線が基本で、所見不明瞭・合併症・反復例ではCTを用いる。PSIPneumonia Severity IndexPSI（Pneumonia Severity Index）Pneumonia Severity Index（PSI）/PORTやCURB-65Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 scoreCURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score（CURB-65）は入院・予後評価の補助であり、抗菌薬レジメンをPORTクラスだけで機械的に決めない。市中／院内、重症度、誤嚥、耐性菌リスク、腎機能、地域アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム）に基づき選ぶ。

重症市中肺炎

ATSAmerican Thoracic SocietyATS（American Thoracic Society）American Thoracic Society（ATS）/IDSA基準では、血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）を要する敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）または侵襲的人工呼吸を要する呼吸不全という大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）が1項目、あるいは次の小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）が3項目以上あれば重症市中肺炎severe community-acquired pneumonia重症市中肺炎（severe community-acquired pneumonia）severe community-acquired pneumonia（重症市中肺炎）とする。⁷

• 呼吸数30/分以上、P/F比PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比）250以下、多葉性浸潤影
• 新規の混乱・見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）、BUN 20 mg/dL以上
• 白血球4,000/μL未満、血小板100,000/μL未満、深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）36℃未満
• 積極的輸液を要する低血圧

大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）を満たせばICUで直ちに臓器支持を行い、小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）はICU評価の補助として用いる。酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）の急増、意識・循環悪化、病棟の監視能力も含め、3項目がそろうまで対応を待たない。

気胸

胸膜腔pleural cavity胸膜腔（pleural cavity）pleural cavity（胸膜腔）へ空気が入り陰圧が失われ、肺が部分〜完全虚脱する。自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）は基礎肺疾患のない原発性と、COPD、結核、ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumoniaニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia）Pneumocystis pneumonia（ニューモシスチス肺炎）、嚢胞性線維症、マルファン症候群Marfan syndromeマルファン症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（マルファン症候群）、悪性腫瘍などに伴う続発性に分かれる。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性（人工呼吸、胸腔穿刺thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis）thoracocentesis（胸腔穿刺）、肺生検lung biopsy肺生検（lung biopsy）lung biopsy（肺生検）など）もある。

原発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）は肺尖部胸膜直下ブレブapical subpleural bleb肺尖部胸膜直下ブレブ（apical subpleural bleb）apical subpleural bleb（肺尖部胸膜直下ブレブ）の破裂が多く、若年、男性、高身長tall stature高身長（tall stature）tall stature（高身長）・やせ、喫煙、家族歴がリスクとなる。外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）は肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）などの鈍的外傷blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷）または刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創）・銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）などの穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）外傷で起こる。

所見と診断

突然の同側胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、呼吸困難、呼吸音低下、過共鳴hyperresonant過共鳴（hyperresonant）hyperresonant（過共鳴）、声音振盪tactile fremitus声音振盪（tactile fremitus）tactile fremitus（声音振盪）低下、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）。X線では胸膜線pleural line胸膜線（pleural line）pleural line（胸膜線）と末梢肺紋理lung markings肺紋理（lung markings）lung markings（肺紋理）消失、仰臥位では深い肋骨横隔膜角徴候deep sulcus sign深い肋骨横隔膜角徴候（deep sulcus sign）deep sulcus sign（深い肋骨横隔膜角徴候）。POCUSでは肺スライディングlung sliding肺スライディング（lung sliding）lung sliding（肺スライディング）・B-line消失、肺点lung point肺点（lung point）lung point（肺点）が手掛かりとなる。

緊張性気胸

進行する胸腔内圧intrathoracic pressure胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧）上昇で静脈還流・心拍出量が低下し、低血圧、頻脈、重度呼吸窮迫を来す。頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）や反対側への気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）はなくてもよい。

緊急対応：臨床的に緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）を疑い循環・呼吸不全があれば、胸部画像を待たず直ちに減圧する。施設・術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）の訓練に従い第4〜5肋間の前〜中腋窩線付近safe triangle中腋窩線付近（safe triangle）safe triangle（中腋窩線付近）の針／指胸腔開放を選び、続いて胸腔ドレーンtube thoracostomy胸腔ドレーン（tube thoracostomy）tube thoracostomy（胸腔ドレーン）を留置する。陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）は単純気胸simple pneumothorax単純気胸（simple pneumothorax）simple pneumothorax（単純気胸）を緊張性へ悪化させうる。

安定例

現行の自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）管理はX線上の大きさだけでなく、症状、生理学的安定性、続発性か、通院可能性、患者希望で決める。軽症で安定した原発性自然気胸spontaneous pneumothorax自然気胸（spontaneous pneumothorax）spontaneous pneumothorax（自然気胸）は保存的観察、外来用一方向弁endobronchial one-way valve一方向弁（endobronchial one-way valve）endobronchial one-way valve（一方向弁）、穿刺吸引cytology穿刺吸引（cytology）cytology（穿刺吸引）などを検討し、症候性・不安定・続発性・両側性ではドレナージと呼吸器／胸部外科評価を行う。

酸素は低酸素血症へ投与し、通常94〜98%、高CO₂血症リスクでは88〜92%へ滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。気胸を早く吸収させる目的で全例を96〜100%にする過剰酸素は避ける。

まとめ

• ARDSは急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）で、予測体重predicted body weight予測体重（predicted body weight）predicted body weight（予測体重）ベースの肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）が中心である。
• 肺炎の重症度スコアは処置場所の補助であり、抗菌薬は感染状況と耐性菌リスクで選ぶ。
• 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は画像を待たず即時減圧し、安定気胸はサイズだけでなく症状・リスクで管理する。