卵巣腫瘍の病因・臨床像・スクリーニング

🧠 全体像：卵巣・卵管・原発性腹膜癌primary peritoneal cancer原発性腹膜癌（primary peritoneal cancer）primary peritoneal cancer（原発性腹膜癌）は、初期症状が非特異的で腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）しやすい一方、平均リスク無症状者に有効な集団検診はない。持続する腹部膨満・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）・骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）を拾い、遺伝性リスクを同定することが早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）への現実的な入口である。

疫学と発生母地

• 卵巣癌は婦人科癌死亡の主要原因で、多くは閉経前後〜閉経後に発症する。
• 上皮性卵巣癌のなかで高異型度漿液性癌high-grade serous carcinoma, HGSC高異型度漿液性癌（high-grade serous carcinoma, HGSC）high-grade serous carcinoma, HGSC（高異型度漿液性癌）が最多である。
• HGSCの多くは卵管采fimbriae (of the uterine tube)卵管采（fimbriae (of the uterine tube)）fimbriae (of the uterine tube)（卵管采）の漿液性卵管上皮内癌serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC漿液性卵管上皮内癌（serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC）serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC（漿液性卵管上皮内癌）を起源とし、卵巣・腹膜へ広がる。
• 死亡は広範な腹膜病変、腸閉塞、胸腹水、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）、血栓症などに関連する。

病因とリスク

遺伝性リスク

• BRCA1・BRCA2病的バリアントpathogenic variant病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント）は常染色体優性遺伝autosomal dominant, AD常染色体優性遺伝（autosomal dominant, AD）autosomal dominant, AD（常染色体優性遺伝）形式をとり、遺伝性乳癌卵巣癌症候群HBOC遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）HBOC（遺伝性乳癌卵巣癌症候群）として乳癌・卵管卵巣癌リスクを高める。
• 「BRCAで卵巣癌5〜10%、乳癌生涯リスク50〜85%」という旧来のまとめ方は、集団寄与率population attributable risk集団寄与率（population attributable risk）population attributable risk（集団寄与率）と個人の臓器別リスクが混在している。現在は遺伝子ごとのリスクで説明する。
• Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）、BRIP1、RAD51C、RAD51Dなどもリスクに関与する。
• 乳癌・卵巣癌・膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）・前立腺癌の家族歴、若年発症、多発癌を聴取し、遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）へつなぐ。
• Y染色体物質を持つ性腺形成異常gonadal dysgenesis性腺形成異常（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺形成異常）では性腺芽腫gonadoblastoma性腺芽腫（gonadoblastoma）gonadoblastoma（性腺芽腫）・未分化胚細胞腫dysgerminoma未分化胚細胞腫（dysgerminoma）dysgerminoma（未分化胚細胞腫）リスクが高い。

生殖・環境因子

人種を生物学的単一原因とせず、遺伝背景、医療アクセス、社会的social社会的（social）social（社会的）要因を分けて考える。

臨床像

初期〜進行期の症状

症状は非特異的だが、新規で、頻回・持続し、進行する場合は画像評価へ進む。胚細胞・性索間質性腫瘍sex cord-stromal tumor性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor）sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍）では、甲状腺機能亢進、エストロゲン作用、男性化などの機能性症状がありうる。

進展様式

flowchart TD
    A["卵管・卵巣<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発腫瘍</span>"] --> B["細胞剥離"]
    B --> C["腹水・腹膜液流に沿う播種"]
    C --> D["Douglas窩・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paracolic gutters'>傍結腸溝</span>"]
    C --> E["右横隔膜下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic capsule'>肝被膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>"]
    C --> F["腸管漿膜・腸間膜"]
    F --> G["癌性イレウス"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>"]
    H --> I["骨盤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='para-aortic lymph node'>傍大動脈リンパ節</span>"]
    A --> J["血行性"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic parenchyma'>肝実質</span>・肺など"]

卵巣癌は腹膜液の流れに沿って後方Douglas窩、傍結腸溝paracolic gutters傍結腸溝（paracolic gutters）paracolic gutters（傍結腸溝）、右横隔膜下、肝被膜hepatic capsule肝被膜（hepatic capsule）hepatic capsule（肝被膜）、大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）へ播種しやすい。肝被膜hepatic capsule肝被膜（hepatic capsule）hepatic capsule（肝被膜）病変は腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）、肝実質hepatic parenchyma肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質）病変は遠隔転移として区別する。

スクリーニング

平均リスク無症状者

平均リスクで無症状の人に、CA-125、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）、内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）を用いた卵巣癌集団スクリーニングを行っても死亡率低下は示されず、偽陽性手術による害があるため推奨されない。

• 「18〜40歳は1〜3年ごと、それ以後毎年の骨盤診察pelvic examination骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察）」という旧来の方法は、卵巣癌検診としての現行推奨ではない。
• CA-125は月経、子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）、骨盤内炎症、筋腫などでも上昇し、早期癌では正常のことがある。
• 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）＋CA-125でも平均リスク者の死亡率を下げない。

遺伝性高リスク者

flowchart TD
    A["乳癌・卵巣癌の家族歴"] --> B["遺伝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='counseling'>カウンセリング</span>"]
    B --> C["適応があれば多<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathogenic variant'>病的バリアント</span>なし／未確定"]
    D --> E["家族歴に応じた個別管理"]
    C --> F["BRCAなど<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathogenic variant'>病的バリアント</span>"]
    F --> G["妊娠希望と遺伝子別リスクを相談"]
    G --> H["適切な時期のリスク低減卵管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oophorectomy'>卵巣摘出</span>"]

• BRCA病的バリアントpathogenic BRCA variantBRCA病的バリアント（pathogenic BRCA variant）pathogenic BRCA variant（BRCA病的バリアント）保有者には、妊娠希望終了後、遺伝子別の推奨年齢にリスク低減両側卵管卵巣摘出術risk-reducing salpingo-oophorectomy, RRSOリスク低減両側卵管卵巣摘出術（risk-reducing salpingo-oophorectomy, RRSO）risk-reducing salpingo-oophorectomy, RRSO（リスク低減両側卵管卵巣摘出術）を提案する。
• 高リスク者でもCA-125・超音波による監視の死亡率低下は確立しておらず、RRSOの代替にはならない。
• 手術ではSEE-FIM法SEE-FIM protocolSEE-FIM法（SEE-FIM protocol）SEE-FIM protocol（SEE-FIM法）などを用いて卵管采fimbriae (of the uterine tube)卵管采（fimbriae (of the uterine tube)）fimbriae (of the uterine tube)（卵管采）を詳細に病理検索する。

症状がある場合の評価

症状、腫瘤、腹水がある患者のCA-125・超音波はスクリーニングではなく診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）である。

1. 妊娠反応、診察、経腟・経腹超音波transabdominal ultrasound, TAUS経腹超音波（transabdominal ultrasound, TAUS）transabdominal ultrasound, TAUS（経腹超音波）を行う。
2. 悪性形態や腹水があればCTで病変範囲と切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を評価する。
3. 年齢・組織型の疑いに応じCA-125、HE4、AFP、hCG、LDH、インヒビンinhibinインヒビン（inhibin）inhibin（インヒビン）などを選ぶ。
4. 悪性を疑えば婦人科腫瘍Gynaecologic tumours婦人科腫瘍（Gynaecologic tumours）Gynaecologic tumours（婦人科腫瘍）専門医へ早期紹介する。

まとめ

• HGSCの多くは卵管采fimbriae (of the uterine tube)卵管采（fimbriae (of the uterine tube)）fimbriae (of the uterine tube)（卵管采）を起源とし、腹膜液流に沿って播種する。
• 平均リスク無症状者にCA-125・超音波・内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）による卵巣癌集団検診は行わない。
• 持続する非特異的症状を診断評価へつなぎ、遺伝性高リスクでは遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）とRRSOを中心に予防する。