Pathology · C/46

肝の循環障害

Circulatory disorders of liver

応用トピック: 肝硬変
疾患: バッド・キアリ症候群
症状: 肝腫大腹水脾腫
画像所見: ニクズク肝

🧠 全体像：肝の循環障害は「血液がどこで滞るか」で3つに整理できる（肝への流入、肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）、肝からの流出）。特に右心不全と左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・ショックが同時に働くと、うっ血と虚血が重なって小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）の出血性壊死hemorrhagic necrosis出血性壊死（hemorrhagic necrosis）hemorrhagic necrosis（出血性壊死）＝ニクズク肝Nutmeg liverニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝）を生じる。

解剖のおさらい

肝は二重の血液供給blood supply血液供給（blood supply）blood supply（血液供給）をもつ：
- 門脈（脱酸素化、消化管由来）
- 肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）（酸素化）
両者は類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）へ流入 → 中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） → 肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈） → IVC。
循環障害の3カテゴリー：
1. 肝への血流障害
2. 肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）の血流障害
3. 肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）流出の閉塞

肝への血流障害

A）肝動脈の流入

肝梗塞は稀（二重の血液供給blood supply血液供給（blood supply）blood supply（血液供給））。
移植肝での肝動脈血栓症hepatic artery thrombosis肝動脈血栓症（hepatic artery thrombosis）hepatic artery thrombosis（肝動脈血栓症） → 移植片graft移植片（graft）graft（移植片）の喪失。
限局性の実質梗塞 → 結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、塞栓、腫瘍、敗血症による肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）動脈枝の血栓・圧迫。

B）門脈の閉塞・血栓症

門脈圧亢進の徴候を生じる：腹痛、腹水、脾腫、食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）（破裂しやすい）。
内臓流入の急性閉塞 → うっ血 → 腸梗塞。
肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）の原因：
- 腹膜敗血症
- 膵炎 → 脾静脈血栓症splenic vein thrombosis脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症） → 門脈への進展
- 腫瘍
肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）門脈枝portal vein branch門脈枝（portal vein branch）portal vein branch（門脈枝）の血栓症 → 境界明瞭な赤青色領域＝ Zahn梗塞Zahn infarct (pseudoinfarct)Zahn梗塞（Zahn infarct (pseudoinfarct)）Zahn infarct (pseudoinfarct)（Zahn梗塞）（偽梗塞） — 壊死なし、肝細胞萎縮hepatocyte atrophy肝細胞萎縮（hepatocyte atrophy）hepatocyte atrophy（肝細胞萎縮）＋類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）うっ血のみ。

肝内血流障害

原因

肝硬変 ＝門脈閉塞の最多の肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）原因。
鎌状赤血球症 → 鎌状化sickling鎌状化（sickling）sickling（鎌状化）した赤血球で類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）が詰まる → 汎小葉壊死Panlobular necrosis汎小葉壊死（Panlobular necrosis）Panlobular necrosis（汎小葉壊死）。
DIC → 類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）閉塞。

受動性うっ血と小葉中心性壊死（心臓性肝）

右心不全 → 受動性の小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）うっ血 → 持続すると → 小葉中心性壊死centrilobular necrosis小葉中心性壊死（centrilobular necrosis）centrilobular necrosis（小葉中心性壊死）＋心臓性硬化（中心静脈周囲pericentral (perivenular)中心静脈周囲（pericentral (perivenular)）pericentral (perivenular)（中心静脈周囲）の線維化）。
左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・ショック → 肝の低灌流＋低酸素 → 小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）の虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）。
左＋右心不全の併存 → ニクズク肝Nutmeg liverニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝） — 小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）の出血性壊死hemorrhagic necrosis出血性壊死（hemorrhagic necrosis）hemorrhagic necrosis（出血性壊死）＋中間帯intermediate zone中間帯（intermediate zone）intermediate zone（中間帯）の蒼白領域。

flowchart TD
    A["右心不全"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular'>小葉中心性</span>の受動性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>うっ血"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Left-sided heart failure / LHF'>左心不全</span>・ショック"] --> D["肝の低灌流＋低酸素"]
    B --> E["持続すると<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular necrosis'>小葉中心性壊死</span>＋心臓性硬化"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular'>小葉中心性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic necrosis'>虚血性壊死</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nutmeg liver'>ニクズク肝</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centrilobular'>小葉中心性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic necrosis'>出血性壊死</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate zone'>中間帯</span>の蒼白）"]
    F --> G

肝紫斑病

肝血流の流出障害による類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）の拡張。
タンパク同化anabolic同化（anabolic）anabolic（同化）ステロイドと関連、稀に経口避妊薬。
合併症：腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）。

肝静脈流出の閉塞

A）Budd-Chiari症候群（肝静脈血栓症）

2本以上の主要肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）の血栓症。
原因：
- 骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患）（PV、ET）や癌 → 緩慢な血流
- 妊娠・産後・経口避妊薬 → 凝固能亢進hypercoagulability凝固能亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固能亢進）
肉眼：腫大し赤紫色で被膜が緊張した肝臓。
顕微鏡：小葉中心性うっ血centrilobular congestion小葉中心性うっ血（centrilobular congestion）centrilobular congestion（小葉中心性うっ血）＋壊死。
症状：肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、体重増加、腹水、腹痛。
治療：抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を全例の基盤とし、血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術） → TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術transjugular intrahepatic portosystemic shunt経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術））→ 肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）の順に侵襲度の低い治療から段階的に進める（stepwise approach）。かつての外科的門脈体循環シャント手術portosystemic shunt surgery門脈体循環シャント手術（portosystemic shunt surgery）portosystemic shunt surgery（門脈体循環シャント手術）は、現在はTIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）普及によりほぼ用いられない。

B）類洞閉塞症候群（静脈閉塞性疾患）

類洞内皮sinusoidal endothelium類洞内皮（sinusoidal endothelium）sinusoidal endothelium（類洞内皮）への毒性傷害 → 内皮細胞の剥離 → 塞栓 → 流出閉塞。
赤血球がDisse腔space of DisseDisse腔（space of Disse）space of Disse（Disse腔）へ漏出、星細胞stellate cells星細胞（stellate cells）stellate cells（星細胞）の増殖 → 終末肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）枝の線維化。
古典的な状況：骨髄移植Bone-marrow transplantation骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植）後の最初の1か月（化学療法薬chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)化学療法薬（chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)）chemotherapeutic agent (chemotherapeutic drug)（化学療法薬）＋全身放射線）。

💡 ポイント： Zahn梗塞Zahn infarct (pseudoinfarct)Zahn梗塞（Zahn infarct (pseudoinfarct)）Zahn infarct (pseudoinfarct)（Zahn梗塞） ＝肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）門脈血栓portal vein thrombosis門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓）症 → 偽梗塞（萎縮＋うっ血、壊死なし）。ニクズク肝Nutmeg liverニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝） ＝左＋右心不全の併存。Budd-Chiari ＝肝静脈血栓hepatic vein thrombosis肝静脈血栓（hepatic vein thrombosis）hepatic vein thrombosis（肝静脈血栓）症（骨髄増殖性、経口避妊薬、妊娠）→ 小葉中心性うっ血centrilobular congestion小葉中心性うっ血（centrilobular congestion）centrilobular congestion（小葉中心性うっ血）＋壊死 → 抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を基盤に血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）・肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）へ段階的に進める。VOD/SOS ＝類洞内皮sinusoidal endothelium類洞内皮（sinusoidal endothelium）sinusoidal endothelium（類洞内皮）傷害、古典的に骨髄移植Bone-marrow transplantation骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植）後。門脈血栓portal vein thrombosis門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓）症 → 門脈圧亢進（脾腫、静脈瘤、腹水）。

まとめ

肝は門脈（脱酸素化）と肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）（酸素化）の二重血流を持つため肝梗塞は稀。循環障害は流入・肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）・流出の3カテゴリーで整理する。
門脈血栓portal vein thrombosis門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓）症は門脈圧亢進（腹水、脾腫、食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤））を来す。肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）門脈枝portal vein branch門脈枝（portal vein branch）portal vein branch（門脈枝）の血栓はZahn梗塞Zahn infarct (pseudoinfarct)Zahn梗塞（Zahn infarct (pseudoinfarct)）Zahn infarct (pseudoinfarct)（Zahn梗塞）（壊死を伴わない偽梗塞）を生じる。
右心不全は小葉中心性うっ血centrilobular congestion小葉中心性うっ血（centrilobular congestion）centrilobular congestion（小葉中心性うっ血）、左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・ショックは小葉中心性centrilobular小葉中心性（centrilobular）centrilobular（小葉中心性）の虚血性壊死ischemic necrosis虚血性壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血性壊死）を来し、両者の併存はニクズク肝Nutmeg liverニクズク肝（Nutmeg liver）Nutmeg liver（ニクズク肝）（出血性壊死hemorrhagic necrosis出血性壊死（hemorrhagic necrosis）hemorrhagic necrosis（出血性壊死））となる。
肝紫斑病Peliosis hepatis肝紫斑病（Peliosis hepatis）Peliosis hepatis（肝紫斑病）は類洞sinusoids類洞（sinusoids）sinusoids（類洞）の拡張で、タンパク同化anabolic同化（anabolic）anabolic（同化）ステロイドと関連し腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）を来しうる。
Budd-Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群）は2本以上の主要肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）の血栓症（骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患）、経口避妊薬、妊娠が誘因）で、治療は抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を基盤に血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）→TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）→肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）と段階的に進める。
類洞閉塞症候群VOD/SOS類洞閉塞症候群（VOD/SOS）VOD/SOS（類洞閉塞症候群）は類洞内皮sinusoidal endothelium類洞内皮（sinusoidal endothelium）sinusoidal endothelium（類洞内皮）への毒性傷害が原因で、骨髄移植Bone-marrow transplantation骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植）後1か月以内が古典的な発症状況。