Pediatrics · 18
貧血の徴候・症状と評価
Anemia: signs and symptoms and evaluation
- 前提：正常
- 造血。血液の組成。ヘムの生合成と分解；鉄の恒常性鉄とビタミンB12の吸収
- 疾患
- 鉛中毒銅欠乏
- 症状
- 蒼白
- 検査値
- 赤血球数
🧠 全体像：小児貧血は、年齢・性別に対してヘモグロビン（hemoglobin：Hb）が低い状態である。評価はMCVによる形態分類と網状赤血球反応による産生低下/喪失亢進の分類を直交させると速い。MCVもHbも年齢で正常範囲が変わるため、成人の固定カットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）を小児全体に当てはめない。
定義
Hbが年齢・性別・生理的状況に応じた基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）を下回る状態。ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）と赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）は補助指標であり、単独低値を貧血の定義にしない。
| 年齢 | 集団評価に用いるHbカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）の目安 |
|---|---|
| 新生児〜生後6か月 | 出生後の生理的変動が大きいため、在胎週数・日齢postnatal age in days日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢）/月齢別基準を使用する。正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）出生時Hb 180〜200 g/Lは代表値であり下限値ではない |
| 6〜23か月 | 105 g/L未満 |
| 24〜59か月 | 110 g/L未満 |
| 5〜11歳 | 115 g/L未満 |
| 12〜14歳 | 120 g/L未満 |
これらはWHO 2024の集団レベルのカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）であり、個々の診療では施設の年齢・性別別基準、標高、喫煙曝露cigarette smoke喫煙曝露（cigarette smoke）cigarette smoke（喫煙曝露）、妊娠などを考慮する。
症状
| 系統 | 症状 |
|---|---|
| 循環器系circulatory循環器系（circulatory）circulatory（循環器系） | 失神、蒼白、頻脈、胸骨下痛（低酸素による）、不整脈、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） |
| 神経系 | 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、頭痛、無気力lethargy無気力（lethargy）lethargy（無気力）、めまい、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性） |
| 全身症状 | 成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） |
貧血の分類（MCVによる）
小球性低色素性貧血
MCVとMCHが年齢別下限を下回る。乳幼児ではMCVが成人より低いため、固定値75 fLだけで分類しない。
💡 骨髄中の赤血球前駆細胞は大型細胞として複数回分裂しながら小型化して成熟赤血球mature erythrocyte成熟赤血球（mature erythrocyte）mature erythrocyte（成熟赤血球）になる。Hb産生が低下すると、[Hb]濃度を保つために余分に分裂が起こり、結果としてより小さな赤血球が作られる。
病因：鉄欠乏（Hb産生に鉄が必要）、サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）（Hb産生に必要なグロビン鎖globin chainグロビン鎖（globin chain）globin chain（グロビン鎖）の低下）、慢性疾患（急性期蛋白acute-phase急性期蛋白（acute-phase）acute-phase（急性期蛋白）がFe²⁺を貯蔵部位storage site貯蔵部位（storage site）storage site（貯蔵部位）に固定する）、鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血）（ヘム産生に必要なプロトポルフィリンporphyrinポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン）の低下）、銅欠乏copper deficiency銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏）、鉛中毒lead poisoning鉛中毒（lead poisoning）lead poisoning（鉛中毒）。
小球性貧血microcytic anemia小球性貧血（microcytic anemia）microcytic anemia（小球性貧血）の鑑別は以下の検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）パターンで行う。
| 検査項目 | 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） | 炎症・悪性腫瘍 | サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア） | 鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血） |
|---|---|---|---|---|
| MCV・MCH・MCHCmean corpuscular hemoglobin concentrationMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）mean corpuscular hemoglobin concentration（MCHC） | すべて低下 | 中等度低下 | すべて低下 | 低下（MCVは上昇することもある） |
| 血清鉄 | 低下 | 低下 | 正常 | 上昇 |
| TIBC（総鉄結合能total iron-binding capacity (TIBC)総鉄結合能（total iron-binding capacity (TIBC)）total iron-binding capacity (TIBC)（総鉄結合能）） | 上昇 | 低下 | 正常 | 正常 |
| フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） | 低下 | 正常または上昇 | 正常 | 上昇 |
| 骨髄鉄貯蔵 | 低下 | 正常または上昇 | 正常 | 上昇 |
| Hb電気泳動hemoglobin electrophoresisHb電気泳動（hemoglobin electrophoresis）hemoglobin electrophoresis（Hb電気泳動） | 正常 | 正常 | 異常 | 正常 |
正球性正色素性貧血
MCVが年齢別基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）内。網状赤血球反応が鑑別の中心となる。
病因：溶血性貧血（代償可能な早期）、慢性炎症、悪性腫瘍、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）、骨髄機能低下、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）。
大球性貧血
MCVが年齢別上限を超える。
病因：
- 巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）：ビタミンB12または葉酸欠乏。💡 葉酸とビタミンB12はDNA前駆体合成に必要であり、これらが欠乏してDNA前駆体合成が障害されると、誤ったDNAを持つ細胞ができるのを防ぐため細胞分裂cell division細胞分裂（cell division）cell division（細胞分裂）が抑制され、赤血球が大型のまま留まる。
- 骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）（MDS）
- 再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、低形成性貧血hyporegenerative anemia低形成性貧血（hyporegenerative anemia）hyporegenerative anemia（低形成性貧血）
- 肝疾患、妊娠、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症
診断の進め方
- 病歴：出生歴、既往の貧血エピソード、基礎疾患、食事内容、家族歴、薬剤歴。
- 診察：身長・体重、形態異常、黄疸（溶血による）、リンパ節腫脹/臓器腫大。
- 検査：
- 赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）、MCV、MCH、形態
- 血球減少（単一系統か多系統か）
- 網状赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）（骨髄産生障害か否かを鑑別）
- 溶血の評価：黄疸、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、血管内/血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）の別、LDH値
- 感染症・敗血症の評価
- B12・葉酸値
- 肝・腎機能
flowchart TD
A["年齢・性別基準でHb低下を確認"] --> B["CBC、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>、網状赤血球<br>MCV・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red cell distribution width'>RDW</span>を評価"]
B --> C{"網状赤血球反応は適切か？"}
C -->|"低い"| D["産生低下<br>鉄・B12・葉酸、炎症、腎疾患<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>・浸潤を評価"]
C -->|"高い"| E["喪失または破壊亢進<br>出血、bilirubin、LDH<br>haptoglobin、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>を評価"]
D --> F{"MCV分類"}
F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>"| G["鉄欠乏、thalassemia<br>炎症、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lead'>鉛</span>、鉄芽球性"]
F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic'>正球性</span>"| H["炎症、腎疾患<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>・浸潤"]
F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic'>大球性</span>"| I["B12・葉酸、甲状腺・肝疾患<br>薬剤、骨髄疾患"]⚠️ 汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）、芽球、著明な臓器腫大、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、網状赤血球著減、急速なHb低下、循環不全があれば、単純な鉄欠乏と決めつけず緊急に骨髄疾患・溶血・出血を評価する。
鉄欠乏性貧血
ハイリスク患者
- 早産児（鉄貯蔵は妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）に蓄積されるため、出生時からほぼ空である）、低出生体重児low birth weight infant低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児）
- 急速な成長による需要増加（乳児期、思春期）
- 生後1年未満での牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）過剰摂取（蛋白漏出性腸症protein-losing enteropathy蛋白漏出性腸症（protein-losing enteropathy）protein-losing enteropathy（蛋白漏出性腸症）、潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）の原因になる）
- 生後4か月以降の完全母乳栄養で、鉄補充または鉄を含む補完食complementary food補完食（complementary food）complementary food（補完食）が導入されていない場合
- 吸収不良
- 反復する呼吸器・腸管感染症
- 思春期女子（成長急進と月経）
- 慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血）
検査値による病期分類
| 病期 | 検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） |
|---|---|
| 潜在前期prophase前期（prophase）prophase（前期）鉄欠乏 | フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）↓＋骨髄鉄貯蔵↓、Hb・HCT・血清鉄は正常 |
| 潜在期鉄欠乏latent iron deficiency潜在期鉄欠乏（latent iron deficiency）latent iron deficiency（潜在期鉄欠乏） | 血清鉄↓、TIBC↑、小球が10%未満、Hbは正常 |
| 顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）鉄欠乏 | Hb↓、赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）↓、HCT↓↓、血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多） |
症状
Plummer-Vinson症候群（舌炎glossitis舌炎（glossitis）glossitis（舌炎）、口内炎Stomatitis口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎）、嚥下障害）、口角炎angular cheilitis口角炎（angular cheilitis）angular cheilitis（口角炎）、無酸症achlorhydria無酸症（achlorhydria）achlorhydria（無酸症）（消化液中の塩酸hydrochloric acid (HCl)塩酸（hydrochloric acid (HCl)）hydrochloric acid (HCl)（塩酸）欠乏）、脆弱な爪、皮膚乾燥、掻痒、脱毛、強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）、認知・精神運動機能motor運動機能（motor）motor（運動機能）の低下、易感染性、異食症pica異食症（pica）pica（異食症）（食物でないものを渇望craving渇望（craving）craving（渇望）する心理的障害）。
治療
⚠️ 血清鉄単独は日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）が大きく、低値だけで補充を決めない。CBC、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、炎症、食事・出血歴を統合して鉄欠乏を診断する。炎症時はフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）が偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）となりうる。
| 状況 | 補充法 |
|---|---|
| 幼児の鉄欠乏/鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） | 第一選択は硫酸第一鉄ferrous iron第一鉄（ferrous iron）ferrous iron（第一鉄）などの経口二価鉄ferrous iron (Fe2+)二価鉄（ferrous iron (Fe2+)）ferrous iron (Fe2+)（二価鉄）。元素element元素（element）element（元素）鉄3 mg/kgを1日1回、空腹時または水と投与するのが目安 |
| 反応確認 | 服薬状況、投与法、継続出血、吸収不良、診断違いを確認し、Hb上昇と網状赤血球反応を追う |
| 静注鉄 | 経口鉄不耐・不応、吸収不良、継続する大きな喪失、迅速な補充が必要な場合に製剤別用量で使用 |
| 早産児の予防 | 栄養法・出生体重・輸血歴に応じたプロトコルを用いる。元素element元素（element）element（元素）鉄2 mg/kg/日は代表的な目安だが一律ではない |
Hbが正常化しても貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）を補充するため一定期間継続し、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）を含め再評価する。重症度だけを理由に直ちに静注へ切り替えず、循環不全や極端な症候性貧血では赤血球輸血を含む緊急対応を個別判断する。
溶血性貧血
主に血管外溶血を来す疾患
- 遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症）：赤血球細胞骨格-膜連結蛋白の遺伝性欠陥→適切な構造を保てず膜が出芽・脱落→膜を失った細胞が球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）になる。
- 鎌状赤血球症：Hbβ鎖beta chainβ鎖（beta chain）beta chain（β鎖）の変異により、脱酸素化でHbSが重合し、鎌状化sickling鎌状化（sickling）sickling（鎌状化）、血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）、溶血を来す。血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）・血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）の両方が関与する。
血管内溶血が目立つ疾患
- 発作性夜間血色素尿hemoglobinuria血色素尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（血色素尿）症：骨髄系myeloid骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系）幹細胞の後天的欠陥によりグリコシルホスファチジルイノシトールglycosylphosphatidylinositol (GPI)グリコシルホスファチジルイノシトール（glycosylphosphatidylinositol (GPI)）glycosylphosphatidylinositol (GPI)（グリコシルホスファチジルイノシトール）が欠如し、補体系complement system補体系（complement system）complement system（補体系）による細胞破壊HLA-DR3/DR4細胞破壊（HLA-DR3/DR4）HLA-DR3/DR4（細胞破壊）を許してしまう。
- G6PD欠損症G6PD deficiencyG6PD欠損症（G6PD deficiency）G6PD deficiency（G6PD欠損症）：X連鎖劣性疾患でG6PDの半減期短縮→H₂O₂に対する抗酸化antioxidant抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化）能低下→赤血球の酸化障害oxidative damage酸化障害（oxidative damage）oxidative damage（酸化障害）。
- 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）：抗体（IgGまたはIgM）を介した赤血球破壊red cell destruction赤血球破壊（red cell destruction）red cell destruction（赤血球破壊）で、温式では主に血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）、補体活性化complement activation補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化）が強い病型では血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）も起こる。
溶血性貧血の症状
黄疸、尿・便の変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）、脾腫、悪寒、発熱、背部/腹部痛。重篤な合併症：DIC、心肺機能障害、無形成発作aplastic crisis無形成発作（aplastic crisis）aplastic crisis（無形成発作）、高K血症、乏尿、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）。
まとめ
- 貧血は年齢別Hb基準で確認し、MCV分類と網状赤血球反応を組み合わせて、産生低下と出血・溶血を分ける。
- 小球性貧血microcytic anemia小球性貧血（microcytic anemia）microcytic anemia（小球性貧血）の鑑別は血清鉄・TIBC・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・骨髄鉄貯蔵・Hb電気泳動hemoglobin electrophoresisHb電気泳動（hemoglobin electrophoresis）hemoglobin electrophoresis（Hb電気泳動）のパターンで行い、鉄欠乏とサラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）・慢性炎症・鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血）を区別する。
- 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）は早産児・牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）過剰摂取・思春期女子などで好発し、幼児の治療は経口二価鉄ferrous iron (Fe2+)二価鉄（ferrous iron (Fe2+)）ferrous iron (Fe2+)（二価鉄）の元素element元素（element）element（元素）鉄3 mg/kg 1日1回を基本に、反応不良なら服薬・出血・吸収不良・診断を再点検する。
- 溶血性貧血は血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）と血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）のどちらが優位かで機序を整理するが、鎌状赤血球症や自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）などでは両方が関与しうる。