中枢神経系の炎症性疾患

🧠 全体像：髄膜炎は髄膜・くも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）、脳炎は脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）の炎症である。発熱、意識変容、けいれん、局在徴候があれば両者を重複して想定し、培養・髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）を進めながら、細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の抗菌薬とHSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）のアシクロビルを時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）治療として遅らせない。

髄膜炎

臨床像

乳児では発熱または低体温、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嗜眠lethargy (somnolence)嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠）、無呼吸、嘔吐、けいれん、大泉門膨隆bulging fontanelle大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆）など非特異的である。年長児では発熱、頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、嘔吐、意識変容が多い。Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）は頸部屈曲cervical flexure頸部屈曲（cervical flexure）cervical flexure（頸部屈曲）で股・膝が屈曲し、Kernig徴候Kernig signKernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候）は股関節屈曲位で膝伸展knee extension膝伸展（knee extension）knee extension（膝伸展）に抵抗・疼痛を生じるが、陰性でも否定できない。非退色blanching退色（blanching）blanching（退色）性点状出血・紫斑は髄膜炎菌性疾患を疑う。

年齢別の主な細菌

ワクチン接種率vaccination coverage接種率（vaccination coverage）vaccination coverage（接種率）、地域疫学、基礎疾患で分布は変わる。

髄液所見

学童以降の代表的な正常目安として、細胞数5/µL未満、蛋白15〜45 mg/dL、糖40〜75 mg/dL、開放圧opening pressure開放圧（opening pressure）opening pressure（開放圧）5〜18 cmH₂O程度が示されることがある。しかし、新生児・乳児を含む全小児へ一律適用できない。発症早期、抗菌薬前投与、免疫不全では典型像が崩れ、ウイルス性でも初期に好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）となりうる。髄液所見を単独で二分しない。

診断と初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial meningitis'>細菌性髄膜炎</span>を疑う"] --> B["ABCDE・隔離・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    B --> C["血液培養・血算・CRP/PCT・血糖"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>を直ちに安全に実施可能か"}
    D -->|"はい"| E["髄液採取後ただちに抗菌薬"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>/画像を待たず抗菌薬"]
    E --> G["培養/PCR・感受性で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>化"]
    F --> G

• 新生児：一般にアンピシリン＋セフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）など。日齢postnatal age in days日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢）・地域耐性・敗血症プロトコルに従う。
• 乳児・小児：第3世代セフェムcephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)）cephem (cephalosporin)（セフェム）＋バンコマイシンを基本に、年齢、ワクチン歴、耐性、Listeriaリスクで調整する。
• 抗菌薬は可能なら病院到着1時間以内。安全な検体採取は先行するが、臨床的遅延を生じさせない。
• 生後3か月超の強く疑う細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）では、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を可能なら初回抗菌薬と同時または前に投与する。起因菌が肺炎球菌/Hibなら継続を検討し、髄膜炎菌のみならルーチン継続しない。目的は聴覚・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）低減であり、副腎不全補充ではない。

髄膜炎菌性疾患では飛沫予防策droplet precautions飛沫予防策（droplet precautions）droplet precautions（飛沫予防策）を行い、濃厚接触者close contact濃厚接触者（close contact）close contact（濃厚接触者）へリファンピシン、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）、セフトリアキソンなどを年齢、妊娠、地域耐性に応じて選ぶ。Hib、肺炎球菌、髄膜炎菌ワクチンMeningococcal vaccines髄膜炎菌ワクチン（Meningococcal vaccines）Meningococcal vaccines（髄膜炎菌ワクチン）が予防の柱である。

ウイルス性髄膜炎

エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、パレコウイルス、HSV/VZVなどが原因となる。細菌培養陰性だけで「ウイルス性」と確定せず、PCRと臨床経過で評価する。新生児、免疫不全、HSV疑い、重症例は入院管理・特異的治療を要する。

脳炎

発熱に加え、24時間以上持続する意識・行動変容、局在徴候、けいれん、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・精神症状など脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）障害を示す。感染性（HSV、VZV、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、ダニ媒介性脳炎tick-borne encephalitis, TBEダニ媒介性脳炎（tick-borne encephalitis, TBE）tick-borne encephalitis, TBE（ダニ媒介性脳炎）など）と免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）（急性散在性脳脊髄炎acute disseminated encephalomyelitis, ADEM急性散在性脳脊髄炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）acute disseminated encephalomyelitis, ADEM（急性散在性脳脊髄炎）：ADEM、抗NMDA受容体脳炎anti-NMDA receptor encephalitis抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis）anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎）など）がある。

• 検査：髄液細胞・蛋白・糖・PCR、MRI、EEG、血清/髄液自己抗体。初回HSV PCR陰性でも早期で疑いが強ければ再検を考える。
• 治療：HSVを否定できない脳炎では静注アシクロビルを直ちに開始する。けいれん、呼吸循環、体液電解質を支持し、ADEM・自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）は専門科でステロイド、IVIG、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）などを選ぶ。

まとめ

• 乳児の髄膜炎は非特異的で、髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）陰性でも否定できない。
• 髄液は細菌性/ウイルス性で重なり、年齢・前治療・発症時期を含めて解釈する。
• 腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）や画像が遅れるときも、抗菌薬と疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）のアシクロビルを遅らせない。
• デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）後遺症sequela後遺症（sequela）sequela（後遺症）低減を目的に抗菌薬と同時期に用い、起因菌に応じ継続を判断する。