Pediatrics · 1-01

小児のリンパ節腫大

Lymphadenomegaly in Children

前提：正常: リンパ節免疫系の役割・機構・器官・細胞
疾患: 化膿性リンパ節炎

🧠 全体像： 小児のリンパ節腫大は感染による反応性変化が最多である。まず局在・経過・全身症状から「よくある感染」か「悪性腫瘍・結核などを疑う赤旗」かを分け、検査は疑う疾患に合わせて段階的に選ぶ。

鑑別の枠組み

病因	代表例	手がかり
ウイルス	EBV、CMV、HIV、HSV、風疹、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、肝炎、突発性発疹roseola infantum突発性発疹（roseola infantum）roseola infantum（突発性発疹）、水痘	全身性、咽頭炎、発疹、肝脾腫
細菌	A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）、黄色ブドウ球菌、結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）、Bartonella henselae、梅毒、まれにペストplagueペスト（plague）plague（ペスト）	局所の疼痛・発赤・化膿、曝露歴
寄生虫	トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）	猫・食肉への曝露、後頸部リンパ節
悪性腫瘍	白血病、Hodgkin／非Hodgkinリンパ腫、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）、横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）	硬い、固定性、進行性、B症状、血球異常
自己免疫・炎症	SLE、若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）	発疹、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状、長引く発熱、臓器所見
その他	Gaucher病Gaucher diseaseGaucher病（Gaucher disease）Gaucher disease（Gaucher病）などの蓄積病、薬剤反応、蛇咬傷	全身所見、薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）、曝露歴

部位から考える

部位	主な流入領域	重要な鑑別
耳前	眼瞼・眼、顔面、頭皮	眼・耳感染、猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）
後頸部	頭皮、頸部	風疹、伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）、頭皮感染
顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）・頸部前方	口腔、咽頭、舌、甲状腺	咽頭扁桃pharyngeal tonsil咽頭扁桃（pharyngeal tonsil）pharyngeal tonsil（咽頭扁桃）炎、歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、非定型抗酸菌、リンパ腫
鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）	胸郭・腹腔	悪性腫瘍や結核を強く疑う赤旗
腋窩・上腕骨Humerus上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨）内側上顆medial epicondyle内側上顆（medial epicondyle）medial epicondyle（内側上顆）部	上肢、胸壁、乳房	局所感染localized infection局所感染（localized infection）localized infection（局所感染）、猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）、悪性腫瘍
鼠径	下腹部、外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）、肛門、下肢	下肢感染、性感染症、皮膚疾患；悪性ならリンパ腫など

問診と診察

経過：急性か、4〜6週以上持続・増大するか。
随伴症状：発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、発疹、関節痛。
曝露：猫、家畜domestic animals家畜（domestic animals）domestic animals（家畜）、未加熱肉、結核接触、旅行、虫刺されinsect bite虫刺され（insect bite）insect bite（虫刺され）、性的曝露。
薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）：抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）、一部抗菌薬などは薬剤性リンパ節症を起こしうる。
節の性状：大きさ、圧痛、発赤、硬さ、可動性、左右差、局在／全身性。
肝脾腫、縦隔腫瘤mediastinal mass縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤）を示唆する呼吸症状、皮膚・口腔・耳鼻咽喉ENT (ear, nose, and throat)耳鼻咽喉（ENT (ear, nose, and throat)）ENT (ear, nose, and throat)（耳鼻咽喉）の感染源も探す。

⚠️ 鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）リンパ節、硬く固定した節、急速な増大、B症状、肝脾腫、血球減少、胸部症状は早期の専門評価が必要である。

検査の進め方

flowchart TD
    A["リンパ節腫大"] --> B["病歴・全身診察で感染源と赤旗を確認"]
    B --> C{"赤旗または持続性増大があるか"}
    C -->|"なし"| D["反応性を想定し短期経過観察"]
    C -->|"あり"| E["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>・炎症反応を基礎に追加検査"]
    E --> F["曝露に応じEBV・CMV・HIV・結核・Bartonellaなど"]
    E --> G["超音波、胸部X線、必要時MRI/CT"]
    G --> H{"悪性腫瘍を疑うか"}
    H -->|"はい"| I["小児血液腫瘍科へ紹介し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>"]

超音波では形、皮質、脂肪門fatty hilum脂肪門（fatty hilum）fatty hilum（脂肪門）、血流、壊死をみる。楕円形で脂肪門fatty hilum脂肪門（fatty hilum）fatty hilum（脂肪門）を保つ像は反応性を支持し、円形化spherization円形化（spherization）spherization（円形化）・脂肪門fatty hilum脂肪門（fatty hilum）fatty hilum（脂肪門）消失・壊死は異常だが、画像だけで良悪性は確定しない。
縦隔病変mediastinal lesion縦隔病変（mediastinal lesion）mediastinal lesion（縦隔病変）や結核を疑えば胸部X線を行う。CTは放射線被曝radiation exposure放射線被曝（radiation exposure）radiation exposure（放射線被曝）を考え、深部病変・手術計画など必要時に限る。
リンパ腫が疑わしい場合、細針吸引fine-needle aspiration, FNA細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引）だけでは構築評価が不十分なことがあり、専門科と相談してコア針または切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）を選ぶ。

治療

ウイルス性・反応性は水分、休養、解熱鎮痛antipyretic-analgesic解熱鎮痛（antipyretic-analgesic）antipyretic-analgesic（解熱鎮痛）など支持療法が中心。
急性片側性化膿性リンパ節炎は黄色ブドウ球菌・A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）を想定し、地域耐性と重症度に合わせて抗菌薬・排膿を選ぶ。
猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）は自然軽快も多く、アジスロマイシンなどは症例ごとに判断する。
結核、トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、HIVは確定診断後に専門的治療を行う。
悪性腫瘍、自己免疫疾患、蓄積病は原因疾患を治療する。診断前の経験的副腎皮質ステロイドは組織診histology組織診（histology）histology（組織診）を妨げうるため避ける。

まとめ

小児では感染性が最多だが、鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）・固定性・進行性・全身症状は赤旗である。
部位の流入領域と曝露歴から検査を絞り、無差別な血清学的検査やCTを避ける。
悪性を疑うときは組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）を評価できる生検法を専門科と選ぶ。