栄養補助食品(サプリメント)

🧠 全体像：栄養補助食品 dietary supplements 栄養補助食品（dietary supplements） dietary supplements（栄養補助食品） は「食事を補う濃縮栄養素 concentrated nutrients 濃縮栄養素（concentrated nutrients） concentrated nutrients（濃縮栄養素） を、計量された剤形で売る食品」である。医薬品に見た目は似ているが、市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） 前に有効性を証明させる仕組みが無い点が決定的に違う——EUEU（European Union）の食品補助食品指令にも米国のDSHEAにも、有効性の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） を課す条文は無い¹²。だから薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） でこれを扱う理由は「効くかどうか」ではなく、①品質が保証されないことと②処方薬との相互作用の2点にある。⭐ 臨床で覚えることは1つだけ——患者が飲んでいるサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） を必ず聞き出す。患者は自分から言わない。

定義 — どこまでが栄養補助食品か

• EUの定義は「通常の食事を補うことを目的とし、栄養素またはその他の栄養学的・生理学的作用をもつ物質の濃縮源であって、計量された小単位で摂るよう設計された剤形で販売される食品」である¹。
• ⭐ 「剤形で売られている」ことまでが定義に入っている。 カプセル・トローチ・錠剤tablet錠剤（tablet）tablet（錠剤）・丸剤、粉末のサシェ、液剤のアンプル、滴下dribbling 滴下（dribbling）dribbling（滴下） ボトルが例示されており、同じ栄養素でも普通の食品として売るなら栄養補助食品 dietary supplements 栄養補助食品（dietary supplements） dietary supplements（栄養補助食品） ではない。米国のDSHEAも同様に、錠剤tablet錠剤（tablet）tablet（錠剤）・ゲルカプセル・カプセル・ソフトジェル・粉末・液剤のいずれかであることを求める²。
• EUで栄養補助食品 dietary supplements 栄養補助食品（dietary supplements） dietary supplements（栄養補助食品） に添加できるビタミン・ミネラルは指令の附属書Iに、その化合物形は附属書IIに限定列挙されている。附属書IIに無い形を含む製品の取引は2005年8月1日から禁止されている¹³。

規制 — 医薬品と何が違うのか

⚠️ 規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の位置づけは地域ごとに別の法律が決めている。 「サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） はこうだ」と一般化して言えることは少ない。

💡 「有効性を証明しなくてよい」が、この分類の核心である。 米国のDSHEAについて、FDAFDA（Food and Drug Administration）自身の科学者が書いた総説は「医薬品は有効かつ安全であることを示すまで市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） できないのと著しい対照をなす」と明言している²。EUの指令も同じで、全文を検索しても clinical・efficacy・trial・authorisation のいずれも出てこない——市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） 前に課されるのは表示と、加盟国が求めた場合の届出notification届出（notification）notification（届出）だけである¹。

⭐ 米国には「新規成分だけを審査する入口」がある。 1994年より前に売られていた栄養補助食品 dietary supplements 栄養補助食品（dietary supplements） dietary supplements（栄養補助食品） は安全とみなされて市場に残れる一方、1994年より後に市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） される新規成分（new dietary ingredient, NDI）を含む製品は、製造業者・製造工程manufacturing process製造工程（manufacturing process）manufacturing process（製造工程）・安全性の情報を添えて市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） の75日前までにFDAへ届け出なければならない²。⚠️ ただしFDAから「届出notification 届出（notification）notification（届出） が不十分」という書簡を受け取っても、製造業者は販売を選ぶことができる（その場合FDAは規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の措置を取る権限をもつ）²。届出notification 届出（notification）notification（届出） は許可ではない。

⚠️ 「届出notification 届出（notification）notification（届出） が義務」と単純化しない。 指令第10条は逐語で「Member States may require … to notify the competent authority」であり、届出notification 届出（notification）notification（届出） を課すかどうかは加盟国が決める¹。欧州委員会の公式 official 公式（official） official（公式） ページも「EU countries may, for monitoring purposes, request notification」と書いている³。どの国の話をしているかを言わずに「届出notification 届出（notification）notification（届出） 制」と書くと外れる。

⚠️ ビタミン・ミネラルの上限量はEUで統一されていない。 指令第5条は上限量・下限量を定めると規定するが、数値自体は第13条第2項の手続で別途採択することになっており、指令本体には数値が無い¹。欧州委員会は公式 official 公式（official） official（公式） ページで、広範な協議にもかかわらず「no proposal has yet been presented（まだ提案が示されていない）」と述べている³。つまり上限量は実際には加盟国ごとに違う。

• ⭐ 表示の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） は明確である。販売名は「food supplement」でなければならず、疾病を予防・治療・治癒する性質を表示・提示・広告してはならない。1日推奨摂取量、推奨量を超えないという警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）、多様な食事の代替にしてはならない旨、小児の手の届かない場所に保管する旨の表示が義務づけられている¹。
• 医薬品と違い、正式な使用説明書 instructions for use 使用説明書（instructions for use） instructions for use（使用説明書） （添付文書）が付かないことがある。

「天然だから安全」ではない

• ⚠️ 中身が表示どおりとは限らない。 表示と実際の成分が違っていた例、同一製品でも製造ロットごとに含量が変動した例が報告されている²。市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） 前審査が無いということは、濃度の保証も無いということである。
• ⚠️ 処方薬が意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に混入されていることがある。 コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）・シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）・ベンゾジアゼピン・ジクロフェナクdiclofenac ジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク） が偽和の形で検出されており、筋肉増強をうたう製品ではアナボリックステロイド anabolic steroids アナボリックステロイド（anabolic steroids） anabolic steroids（アナボリックステロイド） やアロマターゼ阻害薬 aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor） aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） が、性機能をうたう製品ではホスホジエステラーゼ5阻害薬 phosphodiesterase-5 inhibitor ホスホジエステラーゼ5阻害薬（phosphodiesterase-5 inhibitor） phosphodiesterase-5 inhibitor（ホスホジエステラーゼ5阻害薬） が高率に見つかっている²。
• ⚠️ 禁止に至った例がある。 麻黄ephedra 麻黄（ephedra）ephedra（麻黄） は心血管・神経精神・消化管の有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） との関連から、米国で2004年にFDAが禁止した²。「昔から使われている」ことは安全性の根拠にならない。
• 健康な人は、栄養の質と量が足りていれば一般にサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） を必要としない。不足の証拠がないまま「念のため」飲むのは、利益が無いところに上記のリスクだけを負う行為になる。

この科目でサプリメントを扱う理由 — 薬物相互作用

⚠️ サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） は「薬ではない」ので、患者は服薬歴 medication history 服薬歴（medication history） medication history（服薬歴） として申告しない。 米国の調査でも、利用者は処方薬・一般用医薬品を併用していることが多いのに医療者への申告を控える傾向があると指摘されている²。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では飲んでいる薬とは別に、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）・ハーブ製品を名指しで聞く。

💡 向きが2つあることに注意する。 誘導（セントジョーンズワートSt. John's wortセントジョーンズワート（St. John's wort）St. John's wort（セントジョーンズワート））は併用薬を効かなくするので「効かない＝相互作用」と気づかれにくく、阻害（グレープフルーツgrapefruitグレープフルーツ（grapefruit）grapefruit（グレープフルーツ））は併用薬を効きすぎにするので中毒として現れる。同じ「サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） との相互作用」でも、探す臨床像が正反対である。

例：オメガ3脂肪酸 — 同じ成分が食品にも医薬品にもなる

⚠️ ここで扱うのは、処方箋医薬品prescription-only drug 処方箋医薬品（prescription-only drug）prescription-only drug（処方箋医薬品） として承認されたエチルエステル製剤の話である。 店頭の魚油 fish oil 魚油（fish oil） fish oil（魚油） サプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） とは、含量も品質保証 quality assurance (QA) 品質保証（quality assurance (QA)） quality assurance (QA)（品質保証） も規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） の枠組みも別物として読む。

機序と効能

• 機序（完全には解明されていないとされる）⁴
  • EPAとDHAはトリグリセリド合成を担う酵素の基質として弱い。
  • 他の脂肪酸のエステル化 esterification エステル化（esterification） esterification（エステル化） を阻害する。
  • 肝でのミトコンドリア・ペルオキシソームperoxisome ペルオキシソーム（peroxisome）peroxisome（ペルオキシソーム） のβ酸化beta-oxidation β酸化（beta-oxidation）beta-oxidation（β酸化） を増やす。
  • 肝の脂質新生を下げ、血漿リポ蛋白リパーゼ lipoprotein lipase (LPL) リポ蛋白リパーゼ（lipoprotein lipase (LPL)） lipoprotein lipase (LPL)（リポ蛋白リパーゼ） 活性を上げる。acyl-CoA:1,2-diacylglycerol acyltransferase の阻害も候補に挙がる。
• 効能：米国の添付文書では「重症（500 mg/dL以上）の高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） の成人で、食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） の補助として中性脂肪 triglyceride 中性脂肪（triglyceride） triglyceride（中性脂肪） を下げる」1つだけである⁴。→ 脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）

⚠️ 「心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の補助療法 adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法）」は、EUで2019年に効能から外された。 EPAとDHAのエチルエステル配合剤（1日1 g）は2000年以降いくつかのEU加盟国で心筋梗塞後 post-MI 心筋梗塞後（post-MI） post-MI（心筋梗塞後） の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） に承認されていたが、2018年3月にスウェーデン医薬品庁の要請で第31条付託審査が始まり、2018年12月13日のCHMP意見と再審査を経て、2019年6月6日の欧州委員会決定で「心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） にはもはや承認されない」と決まった⁵。米国の添付文書も Limitations of Use に「心血管死亡cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death）cardiovascular death（心血管死亡） 率・罹病率morbidity 罹病率（morbidity）morbidity（罹病率） への効果は明らかになっていない」と明記している⁴。⭐ 高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） の効能はこの審査の対象外で、そのまま残っている⁵。教科書や講義で「心筋梗塞後に使う」と習ったら、それはこの決定より前の位置づけである。

安全性と相互作用

• 副作用：発現率3%超かつプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より高いのはげっぷ・消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）・味覚異常dysgeusia味覚異常（dysgeusia）dysgeusia（味覚異常）で、いずれも消化管症状である⁴。講義で挙がる腹部膨満・腹痛・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）も同じ系統の訴えにあたる。
• ⚠️ 見落としやすい注意が3つある⁴。
  • 一部の患者でLDLLDL（low-density lipoprotein）コレステロールが上がるため、定期的に測る。「脂質の薬だから脂質はすべて良くなる」わけではない。
  • 発作性・持続性心房細動の663例を対象とした二重盲検プラセボ対照試験 double-blind placebo-controlled trial 二重盲検プラセボ対照試験（double-blind placebo-controlled trial） double-blind placebo-controlled trial（二重盲検プラセボ対照試験） で、症候性の心房細動・粗動flutter 粗動（flutter）flutter（粗動） の再発がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より高率だった（発作性の層の24週時点でプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 47%対本剤53%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.19、95%信頼区間0.93〜1.35——信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） は1をまたぐが、添付文書はこれを警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） として掲げている）。
  • 魚・甲殻類アレルギーの患者では慎重に用いる（原料が魚油 fish oil 魚油（fish oil） fish oil（魚油） である）。
• ⚠️ 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） との併用：添付文書は「オメガ3酸は出血時間 bleeding time 出血時間（bleeding time） bleeding time（出血時間） を延長しうる。併用する患者は定期的に監視すること」と定める⁴。店頭の魚油 fish oil 魚油（fish oil） fish oil（魚油） でも同じ成分を摂っているので、抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） 中の患者では必ず聞く。

まとめ

• 栄養補助食品dietary supplements 栄養補助食品（dietary supplements）dietary supplements（栄養補助食品） ＝食事を補う濃縮栄養素 concentrated nutrients 濃縮栄養素（concentrated nutrients） concentrated nutrients（濃縮栄養素） を、計量された剤形で売る「食品」。 剤形で売られていることまでが定義に入る¹。
• 決定的な違いは「市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） 前に有効性を証明させない」こと。 EUの指令にも米国のDSHEAにも、有効性の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） や当局の承認を課す条文は無い¹²。
• ⚠️ 規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） の細部は地域で違う。 届出notification 届出（notification）notification（届出） は加盟国が求めてよい制度にすぎず、ビタミン・ミネラルの上限量はEUレベルでまだ決まっていないので国ごとに違う¹³。「サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） は〜」と地域を言わずに書かない。
• ⚠️ 天然＝安全ではない。 表示と中身の不一致、ロット間の含量変動、処方薬の偽和が実際に起きており、麻黄のように禁止された成分もある²。
• ⭐ 薬理学pharmacology 薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学） で押さえるのは相互作用。 ビタミンK＋ワルファリン、多価陽イオンpolyvalent cation 多価陽イオン（polyvalent cation）polyvalent cation（多価陽イオン） ＋フルオロキノロン（→ Core27）、セントジョーンズワートSt. John's wort セントジョーンズワート（St. John's wort）St. John's wort（セントジョーンズワート） （→ Core23）、グレープフルーツgrapefruit グレープフルーツ（grapefruit）grapefruit（グレープフルーツ） （→ Core24）、オメガ3＋抗凝固薬。
• オメガ3は「同じ成分でも枠組みが違う」典型例。 処方薬としての効能は重症高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） だけで、心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） はEUで2019年に取り消された⁵⁴。
• ⭐ 患者にサプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） の使用を必ず確認する。 患者は薬だと思っていないので自分からは言わない²。