腎腫瘍

🧠 全体像：成人の腎悪性腫瘍の大部分は尿細管上皮renal tubular epithelium尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮）由来の腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）であり、約7割は無症状のまま画像検査で偶発的に発見される。腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）は化学療法・放射線療法にほぼ抵抗性で、手術（腎摘Nephrectomy腎摘（Nephrectomy）Nephrectomy（腎摘）除）が第一選択という点が他の泌尿器腫瘍と大きく異なる。小児では組織型がまったく異なるWilms腫瘍（腎芽腫）が代表的である。

腎細胞癌

病因・危険因子

疫学

• 男性は女性の約2倍の頻度で発症する。
• 好発年齢は40〜70歳代（第4〜7の10年）。

病理

• 尿細管上皮renal tubular epithelium尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮）由来の腺癌。
• 充実性solid充実性（solid）solid（充実性）で、内部に嚢胞成分を伴うことが多い。
• 最大5%は多発性。
• 腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）から下大静脈、まれに右心房まで進展するという特徴的な腫瘍塞栓tumor thrombus腫瘍塞栓（tumor thrombus）tumor thrombus（腫瘍塞栓）形成傾向を持つ。
• 転移先：肺、肝臓、脳、骨。

組織分類

Fuhrmann核異型度分類（歴史的）

⚠️ Fuhrmann分類は現在は用いられない。 現行の標準はWHO/ISUP核異型度nuclear atypia核異型度（nuclear atypia）nuclear atypia（核異型度）分類（2016年〜）であり、淡明細胞型clear cell type淡明細胞型（clear cell type）clear cell type（淡明細胞型）・乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）における核小体の明瞭さを中心にGrade 1〜4を判定する。Fuhrmann分類は歴史的な分類として理解し、実地ではWHO/ISUP分類を用いる。

症状

• 約70%は無症状で、超音波（US）やCTで偶発的に発見される。
• 血尿（肉眼的または顕微鏡的）。
• 側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛。
• 触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な腹部腫瘤。
• 体重減少、腫瘍随伴症候群paraneoplastic syndrome腫瘍随伴症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（腫瘍随伴症候群）。
• 検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）：赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）亢進、貧血。
• 病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）や脳転移症状（骨・脳転移が初発症状となることがある）。
• 精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）：特に左側で、腫瘍が左腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）を圧迫・閉塞した際にみられる。

💡 精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）や下大静脈への進展は、腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）が血管内進展を来しやすい腫瘍であることの臨床的な現れである。新規発症の右側精索静脈瘤varicocele精索静脈瘤（varicocele）varicocele（精索静脈瘤）は特に腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）を疑う所見とされる。

病期分類（TNM）

⚠️ T1/T2のカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）（4cm・7cm）や進展のパターンは現行のTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）と概ね一致するが、実際の最新分類ではT2がさらにT2a（7〜10cm）・T2b（10cm超）に細分化されている。試験の大枠としては本表の区分で問題ないが、詳細な病期判定には最新版のTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）を確認すること。

Robson分類（歴史的病期分類）

💡 Robson分類Robson classificationRobson分類（Robson classification）Robson classification（Robson分類）はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）が普及する以前の歴史的な病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）であり、現在の実地診療ではTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）が用いられる。両者の対応関係（Robson 1〜2 ≈ TNM T1〜T3a局所限局、Robson 3 ≈ 血管・リンパ節浸潤、Robson 4 ≈ 隣接臓器浸潤・遠隔転移）を理解しておくと過去の文献を読む際に役立つ。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>"] --> B["超音波（US）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal mass'>腎腫瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complex cyst'>複雑性嚢胞</span>の検出"]
    B --> C["造影CT：診断確定＋腫瘍の形態・進展範囲の評価"]
    C --> D["胸部CTまたは胸部X線：胸部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>"]
    D --> E["血液検査：貧血または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocytosis'>多血症</span>の評価"]

治療

• 手術が第一選択！ 化学療法・放射線療法のいずれにもほぼ抵抗性である。
  • 根治的腎摘除術radical nephrectomy根治的腎摘除術（radical nephrectomy）radical nephrectomy（根治的腎摘除術）：限局性RCCに対して根治的。腎臓・副腎・腎周囲脂肪perirenal fat腎周囲脂肪（perirenal fat）perirenal fat（腎周囲脂肪）組織を一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）に摘除する。腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）手術が標準的アプローチ。
  • 腎部分切除術nephron-sparing surgery腎部分切除術（nephron-sparing surgery）nephron-sparing surgery（腎部分切除術）：楔状切除wedge resection楔状切除（wedge resection）wedge resection（楔状切除）、横断切除。
  • リンパ節郭清：病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）目的に限定して行う。
  • 腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）塞栓術：出血減少目的。
  • その他の局所治療：凍結凝固療法cryoablation凍結凝固療法（cryoablation）cryoablation（凍結凝固療法）、高密度焦点式超音波療法HIFU/US ablation高密度焦点式超音波療法（HIFU/US ablation）HIFU/US ablation（高密度焦点式超音波療法）。

⚠️ 原資料の非手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）（補助）治療の項には「化学療法：ビンブラスチンvinblastinビンブラスチン（vinblastin）vinblastin（ビンブラスチン）、5-FU」「免疫療法：インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）α2、IL-2」が挙げられているが、これらは現在の腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）治療では標準的ではない。腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）は古典的な細胞傷害性化学療法にほぼ反応しないため、現行の全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）は以下が中心となる。

• 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を含む併用療法：ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）＋イピリムマブipilimumabイピリムマブ（ipilimumab）ipilimumab（イピリムマブ）、またはニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）＋カボザンチニブCabozantinibカボザンチニブ（Cabozantinib）Cabozantinib（カボザンチニブ）などの免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）とVEGF-TKIの併用が、IMDCminimal detectable changeMDC（minimal detectable change）minimal detectable change（MDC）リスクを問わず一次治療の中心となっている。
• VEGF/VEGFR経路阻害薬（VEGF-TKI）単剤：スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）、パゾパニブPazopanibパゾパニブ（Pazopanib）Pazopanib（パゾパニブ）などのチロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）。併用療法が使えない場合や二次治療second-line therapy二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療）以降で選択することが多い（詳細は Oncology I-25：分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）の基礎 を参照）。
• 骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）に対するビスホスホネート製剤bisphosphonatesビスホスホネート製剤（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート製剤）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）は現在も用いられる。

治療対象となる転移病変については、可能であれば手術（転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）切除）を検討する（孤立性転移であれば根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）となりうる）。代表的な転移部位は肺、肝臓、骨、後腹膜リンパ節であり、転移症状が初発症状となることも多い。

Wilms腫瘍

• 小児で最も頻度の高い腎悪性腫瘍。
• 好発年齢は2〜5歳。
• 大きな腹部腫瘤として偶発的に発見されることが多い。

症状

• 腹部腫瘤、血尿、腹痛、高血圧。

診断

• 尿検査：血尿の確認。
• 超音波：充実性solid充実性（solid）solid（充実性）病変の検出。

治療

治療戦略には地域差がある。

flowchart TD
    A["Wilms腫瘍の診断"] --> B["欧州方式（SIOPプロトコル）"]
    A --> C["米国方式（COGプロトコル）"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span>を先行"]
    B1 --> B2["その後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical nephrectomy'>根治的腎摘除術</span>"]
    C --> C1["まず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical nephrectomy'>根治的腎摘除術</span>"]
    C1 --> C2["その後に化学療法・必要に応じ放射線療法"]

• 化学療法：アクチノマイシンDactinomycin DアクチノマイシンD（actinomycin D）actinomycin D（アクチノマイシンD）、ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）、ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）。
• 根治的腎摘除術radical nephrectomy根治的腎摘除術（radical nephrectomy）radical nephrectomy（根治的腎摘除術）がゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）の外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）である。

💡 欧州SIOP欧州（SIOP）SIOP（欧州）は術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）により腫瘍を縮小させてから摘除する方針、米国COG米国（COG）COG（米国）は先に摘除して正確な病理病期pathological stage病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期）を得てから化学療法を追加する方針をとる。どちらも高い治癒率が得られる予後良好な小児固形腫瘍である。

まとめ

• 腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC)腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌）は無症状での偶発発見incidental finding (incidentaloma)偶発発見（incidental finding (incidentaloma)）incidental finding (incidentaloma)（偶発発見）が7割を占め、腎静脈renal vein腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈）・下大静脈への進展という特徴的な進展様式を持つ。
• 診断はUS→造影CTが中心で、治療は化学療法・放射線療法に抵抗性のため手術（根治的腎摘除術radical nephrectomy根治的腎摘除術（radical nephrectomy）radical nephrectomy（根治的腎摘除術）または腎部分切除術nephron-sparing surgery腎部分切除術（nephron-sparing surgery）nephron-sparing surgery（腎部分切除術））が第一選択。
• 転移例・切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例の全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）は、現在は分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）（VEGF/VEGFR阻害薬）と免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）が中心であり、古典的サイトカイン免疫療法や細胞傷害性化学療法は主要な位置を占めない。
• Wilms腫瘍は小児の代表的腎悪性腫瘍で、化学療法と手術の順序に地域差（欧州：術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）優先、米国：手術優先）があるが、いずれも予後良好である。