トラネキサミン酸

🧠 全体像：トラネキサミン酸tranexaminic acidトラネキサミン酸（tranexaminic acid）tranexaminic acid（トラネキサミン酸）は抗線溶薬antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬）の代表格で、プラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）のリジン結合部位lysine-binding siteリジン結合部位（lysine-binding site）lysine-binding site（リジン結合部位）をブロックし、フィブリンへ結合できなくすることで間接的にプラスミンplasminプラスミン（plasmin）plasmin（プラスミン）生成を抑える。「線溶を止める」という一つの機序が、外傷の大量出血に効く理由と、高用量で痙攣を起こす理由まで一貫して説明できる——線溶を止めるということは、望ましくない場所にできた血栓も溶けにくくなるということであり、血栓症のリスクと常に表裏一体である。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）への位置づけは特に注意が必要で、「禁忌だから使わない」のではなく「有効性が確立していないため使わない」という理由の違いを取り違えないこと。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 両剤とも最終的にプラスミンplasminプラスミン（plasmin）plasmin（プラスミン）生成を減らす点は同じだが、作用点target作用点（target）target（作用点）が違う。 トラネキサミン酸tranexaminic acidトラネキサミン酸（tranexaminic acid）tranexaminic acid（トラネキサミン酸）はプラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）がフィブリンに「くっつく場所」を塞ぎ、ε-アミノカプロン酸epsilon-amino-caproic acidε-アミノカプロン酸（epsilon-amino-caproic acid）epsilon-amino-caproic acid（ε-アミノカプロン酸）はプラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）が「プラスミンplasminプラスミン（plasmin）plasmin（プラスミン）に変化する反応」自体を妨げる。臨床的な効力potency効力（potency）potency（効力）・使用頻度の差はこの作用点target作用点（target）target（作用点）の違いに由来し、トラネキサミン酸tranexaminic acidトラネキサミン酸（tranexaminic acid）tranexaminic acid（トラネキサミン酸）が事実上の第一選択になっている。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tranexaminic acid'>トラネキサミン酸</span>を投与"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノーゲン</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lysine-binding site'>リジン結合部位</span>を可逆的にブロック"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノーゲン</span>がフィブリン表面に結合できなくなる"]
    C --> D["フィブリン表面での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>生成が起こらない"]
    D --> E["形成された血栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin mesh'>フィブリン網</span>が分解されにくくなる"]
    E --> F["出血が抑制される"]
    A -.->|"血液脳関門を通過し高用量で蓄積"| G["中枢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycine receptor'>グリシン受容体</span>を阻害"]
    G --> H["皮質の興奮性が高まり痙攣を誘発しうる"]

💡 高用量・腎機能低下での蓄積時に痙攣が起こる機序は、抗線溶作用そのものとは別の経路である。 トラネキサミン酸tranexaminic acidトラネキサミン酸（tranexaminic acid）tranexaminic acid（トラネキサミン酸）は血液脳関門を通過し、中枢の抑制性グリシン受容体glycine receptorグリシン受容体（glycine receptor）glycine receptor（グリシン受容体）を阻害することで皮質の興奮性を高める。心臓手術での高用量投与や腎機能低下例、誤って髄腔内intrathecal髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内）に投与された事例（致死的な医療過誤として知られる）で痙攣リスクが特に高まる。

薬物動態

適応

用法・用量

適応により大きく異なる。外傷・PPHでは1 gを10分で静注し、必要に応じ追加投与または8時間かけての持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）を行う。過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）など待機的elective待機的（elective）elective（待機的）な適応ではPOで反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）する。重度腎障害では減量が必要。 実際の用量・投与法は適応・腎機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌（英国SmPC 4.3）：過敏症、急性の静脈・動脈血栓症arterial thrombosis動脈血栓症（arterial thrombosis）arterial thrombosis（動脈血栓症）、消費性凝固障害consumption coagulopathy消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害）に続く線溶亢進hyperfibrinolysis線溶亢進（hyperfibrinolysis）hyperfibrinolysis（線溶亢進）状態（ただし線溶系fibrinolytic system線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系）の活性化が主体で重篤な出血を伴う場合を除く）、痙攣の既往（高用量静注での痙攣報告による）、髄腔内intrathecal髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内）・硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・脳室内投与intraventricular administration脳室内投与（intraventricular administration）intraventricular administration（脳室内投与）や脳内への直接適用（脳浮腫・痙攣・死亡のリスク）¹
• ⚠️ くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）への位置づけは国・資料で分かれるため取り違えに注意する。 米国添付文書はくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）そのものを禁忌に挙げる（症例報告に基づく脳浮腫・脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）への懸念）が、英国のSmPC・日本の電子添文（2023年1月改訂）はくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）を禁忌の項に含めていない¹²。このノートの「禁忌疾患」欄がくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）を挙げていないのはこのためである（規制Regulation規制（Regulation）Regulation（規制）上の区分はEUのSmPCを第一順位に採る方針で、EU・日本のいずれも禁忌としていない）。2023年AHA/ASAガイドラインも、超早期・短期投与を検証したULTRA試験で再出血率・機能予後のいずれも改善しなかったことを根拠に、aSAHへの抗線溶薬antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬）のルーチン使用を推奨しないとしているが、これは安全性上の絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）ではなく「有効性が確立していない」ことによる「Class 3: No benefit」の判断である³。過去に投与された症例で脳浮腫・脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）が報告されている以上、実地では投与を避けるのが無難だが、機序として断定できるほどの安全性データが確立しているわけではない
• 上部尿路からの血尿では、線溶を止めることで凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）が尿路を閉塞するリスクがあるため避ける
• 腎機能に応じた用量調整dose adjustment用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整）が必要（重度腎障害で減量、蓄積による痙攣リスク上昇）
• 「線溶を止める」薬であるため、血栓症の既往・血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）傾向がある患者では個別にリスクを評価する
• 上記の「活動性血栓塞栓症」は脳血栓・心筋梗塞・血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）など肉眼的な血栓症を指し、播種性血管内凝固DIC播種性血管内凝固（DIC）DIC（播種性血管内凝固）のような消費性凝固障害consumption coagulopathy消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害）はこれとは別に扱われる。ここは日本とEUで区分が異なる。 日本の添付文書上、DICを含む消費性凝固障害consumption coagulopathy消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害）は禁忌ではなく慎重投与に位置づけられ、微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）を安定化させ病態を悪化させるおそれがあるため、投与する場合はヘパリン等の抗凝固薬と併用する²。一方、英国SmPCは「消費性凝固障害consumption coagulopathy消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害）に続く線溶亢進hyperfibrinolysis線溶亢進（hyperfibrinolysis）hyperfibrinolysis（線溶亢進）状態」を禁忌（4.3）に置き、線溶系fibrinolytic system線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系）の活性化が主体で重篤な出血を伴う場合だけを例外としている¹。急性前骨髄球性白血病APL急性前骨髄球性白血病（APL）APL（急性前骨髄球性白血病）に対し全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸）（ATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA））投与中は、トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）の使用は推奨されない⁴。

副作用

まとめ

• 抗線溶薬antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬）の代表格。プラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）のリジン結合部位lysine-binding siteリジン結合部位（lysine-binding site）lysine-binding site（リジン結合部位）をブロックし、フィブリン表面でのプラスミンplasminプラスミン（plasmin）plasmin（プラスミン）生成を間接的に阻害する。
• 外傷（CRASH-2/3、受傷3時間以内）、分娩後出血postpartum hemorrhage分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血）（WOMAN試験、分娩3時間以内）ともに「早期投与」が効果の鍵で、時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）を過ぎたルーチン投与は行わない。
• 過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）（AUB・子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）・子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫））の非ホルモン治療としても頻用される。
• 活動性血栓塞栓症・痙攣の既往・髄腔内intrathecal髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内）等への直接投与は禁忌。くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）への使用は資料により位置づけが分かれ（米国は禁忌、英国・日本の添付文書は禁忌に含めない）、現行ガイドラインは有効性が確立していないことを理由にルーチン使用を推奨しない。上部尿路出血では凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）による閉塞リスクのため避ける。
• 高用量・腎機能低下での蓄積は中枢グリシン受容体glycine receptorグリシン受容体（glycine receptor）glycine receptor（グリシン受容体）阻害を介した痙攣リスクを高める。
• ε-アミノカプロン酸epsilon-amino-caproic acidε-アミノカプロン酸（epsilon-amino-caproic acid）epsilon-amino-caproic acid（ε-アミノカプロン酸）とは同じ抗線溶薬antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬）でも作用点target作用点（target）target（作用点）（結合部位の遮断 vs 活性化阻害）が異なる。