抗凝固療法と適応

🧠 全体像：抗凝固薬は凝固カスケードcoagulation cascade凝固カスケード（coagulation cascade）coagulation cascade（凝固カスケード）を抑えてフィブリン血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）を防ぐ。すべて出血を増やすため、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）利益と出血リスクの比較が必須である。

適応

• 心房細動：脳卒中／全身性塞栓症systemic embolism全身性塞栓症（systemic embolism）systemic embolism（全身性塞栓症）予防。機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）および中等度〜重度僧帽弁狭窄mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄）を除き、NOACを優先¹
• CAD：安定CAD（stable CAD）単独は慢性抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）の適応ではない。ACS急性期やPCI手技中には、適応と出血リスクに応じてUFH、LMWH、ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）などの非経口抗凝固薬parenteral anticoagulant非経口抗凝固薬（parenteral anticoagulant）parenteral anticoagulant（非経口抗凝固薬）を使用する
• DVT/PEの治療と予防
• 機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）：ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）（VKA、通常ワルファリン）を生涯使用し、目標INRは弁の位置・種類と血栓塞栓リスク因子thromboembolic risk factor血栓塞栓リスク因子（thromboembolic risk factor）thromboembolic risk factor（血栓塞栓リスク因子）に応じて設定する。機械僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）は機械大動脈弁より高い目標域を要することが多い²³。直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）は使用しない。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）の一律併用は行わず、別の抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）適応がある場合や適切なINR下でも血栓塞栓を生じた場合などに個別検討する
• 人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）：ヘパリンを長期予防目的で一律に用いない。機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）の長期血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）はVKAが基本で、UFH/LMWHは選択された周術期のブリッジングbridgingブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング）や急性血栓症の治療など、限られた状況で一時的に用いる
• 心腔内血栓intracavitary thrombus心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓）
• 非冠動脈構造的インターベンションnon-coronary structural intervention非冠動脈構造的インターベンション（non-coronary structural intervention）non-coronary structural intervention（非冠動脈構造的インターベンション）
• 手術前のヘパリン／LMWHブリッジングbridgingブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング）：全例には行わない。血栓塞栓リスク因子thromboembolic risk factor血栓塞栓リスク因子（thromboembolic risk factor）thromboembolic risk factor（血栓塞栓リスク因子）のない二葉弁機械大動脈弁では通常不要で、機械僧帽弁mitral valve僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁）、旧世代機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）、または追加の血栓塞栓リスクがある場合に出血リスクも踏まえて検討する

CHA₂DS₂-VASvisual analog scaleVAS（visual analog scale）visual analog scale（VAS）cはAF患者の血栓塞栓リスクを構造化する伝統的Traditional伝統的（Traditional）Traditional（伝統的）な方法で、次の構成をとる（2024年ESCは性別項目を除いたCHA₂DS₂-VAへ更新している。後述）。

年齢点はA₂とAを重複加算しない。女性であることは単独の独立リスクというより修飾因子modifier修飾因子（modifier）modifier（修飾因子）として扱い、性別1点だけを理由に抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を開始しない。2024年ESCガイドラインは性別項目を除いたCHA₂DS₂-VAを用いる⁴一方、他のガイドラインではCHA₂DS₂-VASvisual analog scaleVAS（visual analog scale）visual analog scale（VAS）cまたは年間絶対リスクabsolute risk絶対リスク（absolute risk）absolute risk（絶対リスク）を用いるため、弁膜症の種類、出血リスク、患者希望も統合して決める。

薬剤分類

ヘパリン

UFHはアンチトロンビンIIIantithrombin IIIアンチトロンビンIII（antithrombin III）antithrombin III（アンチトロンビンIII）と結合し、トロンビンや第Xa因子などを不活化する。既存凝固因子に作用するため即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）があり、aPTTでモニタリングする。LMWHはUFHより生物学的利用能bioavailability生物学的利用能（bioavailability）bioavailability（生物学的利用能）が高く作用時間duration作用時間（duration）duration（作用時間）が長いため1日1〜2回投与できる。

ACS、DVT、PE、AMI、血栓溶解薬Thrombolytics血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬）との併用、PCI/TAVI/PVI/ASD閉鎖術colpocleisis閉鎖術（colpocleisis）colpocleisis（閉鎖術）/経カテーテル的僧帽弁修復術transcatheter mitral valve repair (TEER)経カテーテル的僧帽弁修復術（transcatheter mitral valve repair (TEER)）transcatheter mitral valve repair (TEER)（経カテーテル的僧帽弁修復術）などでGPIIb/IIIaglycoprotein IIb/IIIaGPIIb/IIIa（glycoprotein IIb/IIIa）glycoprotein IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）阻害薬と併用される。

直接阻害薬とワルファリン

• ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）／ダビガトランエテキシラートdabigatran-etexilateダビガトランエテキシラート（dabigatran-etexilate）dabigatran-etexilate（ダビガトランエテキシラート）：トロンビンの活性部位active site活性部位（active site）active site（活性部位）／基質結合部位substrate-binding site基質結合部位（substrate-binding site）substrate-binding site（基質結合部位）に結合。HIT時のヘパリン代替。ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）はPCIでアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）と併用
• ダビガトランエテキシラートdabigatran-etexilateダビガトランエテキシラート（dabigatran-etexilate）dabigatran-etexilate（ダビガトランエテキシラート）：代表的用量は150 mg 1日2回。VTEでは少なくとも5日間の初期非経口抗凝固後に開始し、腎機能、年齢、出血リスク、地域の承認用量で調整する⁶
• リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）：遊離型および凝固複合体内の第Xa因子を直接阻害。ワルファリンより速い発現・短い半減期（rapid onset・short half-life）。AFの脳卒中／血栓塞栓症予防
• ワルファリン：ビタミンKエポキシド還元酵素vitamin K epoxide reductaseビタミンKエポキシド還元酵素（vitamin K epoxide reductase）vitamin K epoxide reductase（ビタミンKエポキシド還元酵素）阻害。発現は遅く、血中半減期plasma half-life血中半減期（plasma half-life）plasma half-life（血中半減期）8〜60時間。妊娠禁忌contraindicated in pregnancy妊娠禁忌（contraindicated in pregnancy）contraindicated in pregnancy（妊娠禁忌）。慢性抗凝固に使用

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation cascade'>凝固カスケード</span>"] --> B["第Xa因子"]
    B --> C["トロンビン（IIa因子）"]
    C --> D["フィブリン血栓"]
    E["ヘパリン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fondaparinux'>フォンダパリヌクス</span>"] --> B
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rivaroxaban'>リバロキサバン</span>"] --> B
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bivalirudin'>ビバリルジン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dabigatran-etexilate'>ダビガトランエテキシラート</span>"] --> C
    H["ワルファリン"] --> A

血栓溶解薬

アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）、レテプラーゼreteplaseレテプラーゼ（reteplase）reteplase（レテプラーゼ）などtPAはプラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）をプラスミンplasminプラスミン（plasmin）plasmin（プラスミン）へ変換し、フィブリン／フィブリノゲン分解産物degradation productフィブリノゲン分解産物（degradation product）degradation product（フィブリノゲン分解産物）を生じる。フィブリン結合時に活性が高く血栓選択性をもつ。すべてIVで、緊急冠動脈血栓coronary thrombosis緊急冠動脈血栓（coronary thrombosis）coronary thrombosis（緊急冠動脈血栓）のPCI代替、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）または低血圧を伴うPE、STEMIなどに用い得る⁷⁸。

⚠️ 使用前に脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）を除外する。

まとめ

• 抗凝固薬はフィブリン形成fibrin formationフィブリン形成（fibrin formation）fibrin formation（フィブリン形成）を、血栓溶解薬Thrombolytics血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬）は形成済み血栓の溶解を標的とする。
• ヘパリンは即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）、ワルファリンは遅効性slow-acting (delayed-onset)遅効性（slow-acting (delayed-onset)）slow-acting (delayed-onset)（遅効性）、直接経口阻害薬direct oral inhibitor直接経口阻害薬（direct oral inhibitor）direct oral inhibitor（直接経口阻害薬）は特定因子を直接阻害する。
• 適応ごとに薬を選び、必ず出血リスクを評価する。