呼吸器疾患の全身薬物療法

🧠 全体像：呼吸器疾患の薬物療法では、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）、副腎皮質ステロイド、抗菌薬を、病態と投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）に応じて使い分ける。とくに慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）増悪では、短時間作用性気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）を起点に、全身性ステロイドと適応のある抗菌薬を短期間追加する。

投与経路を区別する

フルチカゾンfluticasoneフルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン）、ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）、モメタゾンmometasoneモメタゾン（mometasone）mometasone（モメタゾン）、ベクロメタゾンbeclometasoneベクロメタゾン（beclometasone）beclometasone（ベクロメタゾン）は主に吸入副腎皮質ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド）であり、急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）で用いる全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）とは分けて理解する。

重要：喘息では長時間作用性β₂刺激薬（LABA）をICSなしで単独使用しない。COPDでもICS単剤ではなく、適応を評価して長時間作用性気管支拡張薬long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)）long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬）へ追加する。

気管支拡張薬

β₂刺激薬

気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）のβ₂受容体を刺激し、Gsタンパク質―アデニル酸シクラーゼadenylyl cyclase, ACアデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC）adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ）―環状アデノシン一リン酸cyclic adenosine monophosphate (cAMP)環状アデノシン一リン酸（cyclic adenosine monophosphate (cAMP)）cyclic adenosine monophosphate (cAMP)（環状アデノシン一リン酸）経路を介して平滑筋を弛緩させる。

ムスカリン受容体拮抗薬

迷走神経から放出されるアセチルコリンによるM3受容体M3 muscarinic receptorM3受容体（M3 muscarinic receptor）M3 muscarinic receptor（M3受容体）刺激を競合的competitive競合的（competitive）competitive（競合的）に遮断し、Gq経路を介する気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）を抑える。

抗菌薬

呼吸器感染症respiratory tract infection (RTI)呼吸器感染症（respiratory tract infection (RTI)）respiratory tract infection (RTI)（呼吸器感染症）で用いられる代表的な薬剤群には、マクロライド系（アジスロマイシン、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン））、ケトライド系（テリスロマイシンtelithromycinテリスロマイシン（telithromycin）telithromycin（テリスロマイシン））、セフェムcephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)）cephem (cephalosporin)（セフェム）系（セフロキシムcefuroximeセフロキシム（cefuroxime）cefuroxime（セフロキシム））などがある。ただし、薬剤選択は単なる薬効分類ではなく、感染部位、重症度、既往培養、地域耐性、腎肝機能、薬物相互作用に基づく。

COPD増悪で抗菌薬を用いるのは、次のいずれかを満たす場合である。

• 呼吸困難増加、喀痰量増加、喀痰膿性化の3徴候のうち、喀痰膿性化を含む2項目以上がある。¹
• 過去の増悪時に喀痰培養陽性歴がある。
• 侵襲的または非侵襲的人工呼吸を要する。

適応があれば回復を早め、早期再増悪、治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）、入院期間を減らしうる。薬剤は既往培養、地域の耐性状況、重症度、腎肝機能、相互作用から選ぶ。治療期間は一般に5〜7日だが、外来治療では5日以内を推奨し、病原体と臨床反応で調整する。²

COPD急性増悪の薬物療法

COPD増悪は、呼吸困難、咳・喀痰などが数日以内に悪化し、追加治療を要する状態である。感染、汚染物質、肺塞栓症、心不全、気胸などを鑑別する。

flowchart TD
  A["COPD増悪を認識"] --> B["重症度・酸素化・換気・鑑別を評価"]
  B --> C["SABA ± SAMAを反復吸入"]
  C --> D["中等症・重症なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisone'>プレドニゾン</span>換算40 mg/日を5日"]
  D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent sputum'>膿性痰</span>を含む症候・培養歴・人工呼吸の適応?"}
  E -->|"あり"| F["抗菌薬を一般に5〜7日、外来は5日以内"]
  E -->|"なし"| G["抗菌薬は原則不要"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)'>長時間作用性気管支拡張薬</span>を退院前に再開・最適化"]
  G --> H
  H --> I["吸入手技・禁煙・ワクチン・再発予防を確認"]

• 中等症・重症増悪の全身性ステロイドは、プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）換算40 mg/日を5日間用いる。経口プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）は静注と同等に有効であり、経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）可能なら静注を優先する根拠はない。²
• 静注メチルキサンチンmethylxanthineメチルキサンチン（methylxanthine）methylxanthine（メチルキサンチン）（テオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）、アミノフィリン）は有害事象が多く、COPD急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）には推奨しない。²
• 退院前にLABA/LAMAを中心とする維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）を開始または再開し、増悪歴と好酸球数blood eosinophil count好酸球数（blood eosinophil count）blood eosinophil count（好酸球数）からICS追加を判断する。
• 旧ABCD分類は現行GOLDではA・B・E群へ再編されている。E群の初期治療はLABA/LAMA併用を基本とし、血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）300細胞/µL以上ではLABA/LAMA/ICSの三剤併用triple combination therapy三剤併用（triple combination therapy）triple combination therapy（三剤併用）を検討する。気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）を併存する場合はICSを必ず組み込む。²

まとめ

• ICSと全身性ステロイドは、薬剤・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・適応・有害事象を分けて覚える。
• β₂刺激薬は気管支平滑筋bronchial smooth muscle気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）を弛緩させ、ムスカリン拮抗薬は迷走神経性気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）を遮断する。
• COPD増悪はSABA ± SAMA、短期全身性ステロイド、適応を絞った抗菌薬で治療し、長期維持療法へ速やかにつなぐ。